新生儿窒息复苏指南（五版）（可编辑）

新生儿窒息复苏指南（五版）新生儿窒息复苏指南五版柳州市妇幼保健院前言胎儿娩出时以及出生后数分钟内,无呼吸或呼吸抑制者称新生儿窒息。它是新生儿围产期死亡的主要原因之一,发生窒息后,因缺氧可对小儿神经系统及各器官造成不利影响,严重窒息可导致不可逆的缺血、缺氧性脑病,以致造成小儿智力低下,脑瘫、癫痫等后遗症。每年五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。第一部分指南目标和原则一、确保每次分娩时至少有1名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。二、加强产儿科合作,在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论在产床前等待分娩及窒息复苏负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化,以进行不断地培训、复训、定期考核,并配备复苏器械各级医院须建立由产科、儿科医师,助产士师及麻醉师组成的复苏领导小组。四、在ABCD复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤1基本步骤,包括快速评估、初步复苏及评估2气囊面罩正压人工呼吸3胸外按压4给予药物或扩容治疗。第二部分新生儿复苏指南一、复苏准备1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士师各1人。3多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4复苏小组每个成员都需有明确的分工,每个成员均应具备熟练的复苏技能。5检查复苏设备、药品齐全,并且功能良好。二、复苏的基本程序此评估决策措施的程序过程在整个复苏中不断重复。评估主要基于以下3个体征呼吸、心率、肤色。通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。尽管你同时评估这三项,但明显降低的心率对于决定进入下一步骤是最重要的。三、复苏的步骤一快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1是否足月2羊水是否清3是否有哭声或呼吸4肌张力是否好如以上任何1项为“否”,则进行以下初步复苏。二初步复苏1保暖辐射保温台全身擦干拿走湿毛巾提高室内温度盖上塑料单注因会引发呼吸抑制也要避免高温。2体位置新生儿头轻度伸仰位鼻吸气位,使咽后壁、喉、气管成一直线颈部伸展过度或不足,都会阻碍气体进入。新生儿窒息复苏的体位3吸引在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后,用吸球或吸管8F或10F先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间10S吸引器的负压不超过100MMHG133KPA羊水胎粪污染的处理新生儿有活力当羊水有胎粪污染时,无论胎粪是稠或稀,初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。新生儿有活力时,继续初步复苏如无活力,采用胎粪吸引管进行气管内吸引。有活力的定义是规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/MIN。无活力以上3项中有一项不好者为无活力。呼吸有力,肌张力好,心率100次/分,则用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔。注气管冲洗不宜做常规使用4擦干快速擦干全身5刺激用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,如这些努力无效则需要正压人工呼吸。注危险的刺激方法拍打背部挤压胸廓迫使大腿压到腹部热敷、冷敷或淋浴摇动常压给氧出生后如呼吸、心率正常,但有中心性紫绀,常压给氧。气流5L/MIN有关用氧的推荐本指南仍推荐复苏时用纯氧,但也可用21100之间的浓度的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用非纯氧复苏至出生后90S时仍无改善则应将氧浓度提高到100对早产儿建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧混合仪以及经皮氧饱和度仪,使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧以40为宜并及时使用经皮氧饱和度仪监测氧饱和度使其维持在9095。如用自动充气式气囊时去除储氧袋或管即可得到40浓度的氧。三气囊面罩正压人工呼吸新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。原则上仍用90100氧进行正压通气,如不能得到氧可用空气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊250ML。要达到高浓度氧90100需要连接储氧器。自动充气气囊类型1指征1呼吸暂停或抽泣样呼吸2心率100次/MIN3持续的中心性紫绀。2方法1正压呼吸需要2025CMH2O,少数病情严重的初生儿最初的23次正压呼吸需要3040CMH2O,以后维持在20CMH2O2频率4060次/MIN胸外按压时为30次/MIN3有效的人工呼吸应显示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价4如正压人工呼吸达不到有效通气,需检查面罩和面部之间的密闭性,是否有气道阻塞可调整头位,清除分泌物,使新生儿的口张开或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌5经30S100氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸,且心率100次/MIN,可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分,或心率100次/MIN,须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率60次/MIN,继续正压人工呼吸并开始胸外按压6持续气囊面罩人工呼吸2MIN可产生胃充盈,应常规插入8F胃管,用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。3使用注意点1新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90100氧快速恢复缺氧症状,如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。2国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊250ML,使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表包括最大吸气压PIP及呼气末正压PEEP调节。要达到高浓度氧90100需要连接储氧器。40氧浓度则不需要连接储氧器,适宜于暂时无空气氧混合仪的单位对早产儿复苏时的使用。3自动充气式气囊不在正压状态即手挤压气囊时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开,因此自动充气式气囊面罩不能用于常压给氧。四喉罩气道和T组合复苏器TPICEC复苏器本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院及三级助产单位需要使用或创造条件使用T组合复苏器于足月儿及早产儿,对VLBW儿的复苏更能提高效率和安全性。喉罩气道可向无气管插管条件的基层助产单位推广使用。1喉罩气道喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置。1指征J新生儿复苏时如气囊面罩通气无效,气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气K小下颌或相对大的舌如ROBIN综合征和唐氏综合征。2方法喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈喉罩与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方,经向喉罩边圈注入空气约4ML后,扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15MM接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。见新生儿窒息复苏教材第5版,20065382T组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。指征用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。2用法需接上压缩气源,氧气由T组合复苏器的病人气体出口经一个管道输送到病人端,与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压PIP20或25CMH2O、呼气末正压PEEP5CMH2O、最大气道压安全压3040CMH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间。使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时的人工通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。见新生儿窒息复苏教材第5版,2006373充分的人工呼吸应显示双肺扩张,由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价4胸廓扩张不良的可能原因和措施5面罩型号应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌。6经30秒100氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸,且心率100次/分,可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分,或心率100次/分,须继续用气囊面罩施行人工呼吸。如心率60次/分,继续正压人工呼吸并开始胸外按压再评估后如仍60次/分,给予人工呼吸胸外按压肾上腺素。7持续气囊面罩人工呼吸2分可产生胃充盈,应常规插入8F胃管,用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。胃管插入的深度为鼻梁到耳垂再到剑突的距离。五喉镜下经口气管插管1气管插管指征1需要气管内吸引清除胎粪时2气囊面罩人工呼吸无效或要延长时3胸外按压的需要4经气管注入药物时5特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿2准备进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起,在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管无管肩、不透射线和有CM刻度。如使用金属管芯,不可超过管端。表1提供气管导管型号和插入深度的选择方法。表1不同体重气管导管型号和插入深度的选择型号体重MM唇端距离G内径CM100025610002000307200030003583000354093方法1左手持喉镜,使用带直镜片早产儿用0号,足月儿用1号的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间,镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入,将舌头推至口腔左边,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。2暴露声门采用一抬一压手法,轻轻抬起镜片,上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。3插入有金属管芯的气管导管,将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点。4整个操作要求在20S内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时,如声带关闭,可采用HEMLISH手法,助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生,声门就会张开。4胎粪吸引管的使用施行气管内吸引胎粪时,将胎粪吸引管直接连接气管导管,以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭,左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压,边退气管导管边吸引,35S将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。5判断导管管端位于气管中点的常用方法1声带线法导管声带线与声带水平吻合2胸骨上切迹摸管法操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹,当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点3体重法体重1、2、3KG唇端距离分别为6、7、8CM。头位改变会影响插入深度。6确定导管的位置正确方法1胸廓起伏对称2听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音3无胃部扩张4呼气时导管内有雾气5心率、肤色和新生儿反应好转。五胸外按压1指征100氧充分正压人工呼吸30S后心率60次/MIN,开始胸外按压,在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。暂时提高循环须与通气相配合2方法应在胸骨体下1/3进行按压两乳头连线下方,剑突之上1拇指法拇指法双手拇指端压胸骨,根据新生儿体型不同,双拇指重叠或并列,双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳,能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果2双指法右手食、中两个手指尖放在胸骨上,左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间,放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。3胸外按压和正压人工呼吸需默契配合避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为31,即90次/MIN按压和30次/MIN呼吸,达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2秒,2秒内3次胸外按压,1次正压呼吸。30秒重新评估心率,如心率仍60次/MIN,除继续胸外按压外,考虑使用肾上腺素。六药物在新生儿复苏时,很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。1肾上腺素1指征在30S的正压人工呼吸和胸外按压后,心率持续60次/MIN。2剂量静脉注入的剂量是0103ML/KG的110,000溶液001003MG/KG,需要时35MIN重复1次。浓度为11000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。3用药方法首选脐静脉导管或脐静脉注入,有条件的医院可经脐静脉导管给药。如在进行脐静脉插管操作过程尚未完成时,该初生窒息儿具有使用肾上腺素指征者可气管内注入肾上腺素110000031ML/KG一次无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。2扩容剂1指征有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其它复苏措施无反应时考虑扩充血容量。2扩容剂的选择可选择等渗晶体溶液,推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。3方法首次剂量为10ML/KG,经外周静脉或脐静脉10MIN缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症,如颅内出血。3在新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。4脐静脉插管脐静脉是静脉注射的最佳途径,用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入35F或5F的不透射线的脐静脉导管,导管尖端应仅达皮下进入静脉,轻轻抽吸就有回血流出。插入过深,则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。第三部分正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏,新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动,未听及呼吸声,可能有以下问题表2表2新生儿复苏的特殊情况病史/临床症状措施气道机械性阻塞胎粪或粘液阻塞胎粪污染羊水导管吸引胎粪/正压人工呼吸胸廓运动不良后鼻孔闭锁哭时红润,安静时紫绀口腔气道,气管插管咽部气道畸形舌后坠进入咽喉上方将其堵塞俯卧体位,ROBIN综合征空气进入困难后鼻咽插管或喉罩气道肺功能损害气胸呼吸困难,双肺呼吸音不对称胸腔穿刺术持续紫绀/心动过缓胸腔积液呼吸音减低立即插管持续紫绀/心动过缓胸腔穿刺术,引流放液先天性膈疝双肺呼吸音不对称气管插管持续紫绀/心动过缓,舟状腹插入胃管心脏功能损害先天性心脏病持续紫绀/心动过缓诊断评价胎儿失血/母出血苍白对复苏反应不良扩容,可能包括输血新生儿持续紫绀或心动过缓,可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病