药敏试验及药敏试验结果分析

药敏试验及药敏试验 结果分析 一、药敏试验 与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是 18 24小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点 ： 操作容易 敏感株的 区分异常 (R)与敏感 (S)的菌群 药敏试验折点的建立 1. 2. 药代动力学和药效学 定 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点 统计学的 线性回归 计算 错误率 ：尽可能减少极重要误差 (假敏感率 ) 2 832128 512药代动力学和药效学 药代动力学 ：药物吸收，分布，代谢，排泄 药效学 ：药物对机体的作用 时间依赖型（ T： 内酰胺类，大环内酯类 浓度依赖型（ 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案 耐药 中介 敏感 R I S 1 抑菌圈直径（ v 抑菌圈直径与 ug/ 2 3 52 2 2 22 11 11 2 2 5 81 1 1 251 2 56 8小误差中介32 34耐药重要误差小误差9敏感小误差极重要误差小误差24 26 28 3014 18 20 21248256256163264128不同国家的 判定折点 可能不同 原因： 用药剂量不同，服药的间隔不同 评价敏感时较保守 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） 技术因素：接种、培养基 敏感性分类 (义 ) 敏感（ 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的倍以上。 耐药（ 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 液中可能达到的浓度 敏感性分类（ 2） 中介 (、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 药物生理浓集部位有效 (尿 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误 药敏试验的方法学 半定量 纸片扩散法 (抑菌圈直径 ) 稀释法 (肉汤、琼脂 ) 自动化仪法 抗生素连续梯度法 ( 流式细胞仪 药敏试验方法的选择 纸片法有独特之处 选药灵活、便宜、易懂 商品肉汤法 (自动化法 ) 可用于厌氧菌、苛氧菌 计算机管理 快速，但可能有错误（ 如诱导型菌 ） 新药的评价 药敏试验方法 1（纸片扩散法 材料：浸有一定 步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定 R、 I、 S 优点 ：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药 缺点 ：影响因素多 适用于快生长菌、部分苛养菌 纸片扩散法影响因素 接种菌量 细菌生长率 抗生素含量、扩散性 平皿厚度 温度，预孵育时间 纸片扩散法标准化 国实验室标准化委员会( 每年修订更改 包括质控 新药的判定标准 特殊耐药性的检测 规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控 规定常规测试报告的抗生素 不同的药判定标准不同 不同的菌判定标准也不同 常规测试并报告的药物分组 (1) 肠杆菌科 绿脓和非肠杆菌科 一 级 氨苄 头孢他啶 唑林，庆大 庆大，替卡，哌拉 二级 阿米卡星 阿米卡星 氨苄 /舒，阿莫 /克 吡肟，哌酮，氨曲南 头孢肤肟，头霉 环丙，亚胺培南，替卡 /克 噻肟，曲松，环丙 妥布，磺胺 亚胺培南，替卡，哌拉 三级 氨曲南，头孢他啶 头孢曲松 卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替 四环素，氯霉素 常规测试并报告的药物分组 (2) 葡萄球菌 肠球菌 一级 苯唑，青霉素 青霉素，氨苄 二级 红霉素类 万古霉素 克林，万古 三级 氯霉素 庆大 常规测试并报告的药物分组 (3) 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 一级 氨苄，青霉素 青霉素，红霉素 级 头孢肤肟，噻肟 氧氟，四环素 他啶，氯霉素 万古霉素 三级 阿奇，头孢克罗 氯霉素，利福平 环丙，亚胺培南 利福平，四环素 预报用药 (一 ) 测试药 菌名 推测其它药物的敏感性 苯唑西林 葡萄球菌 所有 内酰胺类 四环素 所有（除葡 多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌 红霉素 G 球菌 罗红，克拉，阿奇 克林霉素 所有 林可霉素 预报用药 (二 ) 测试药 菌名 推测其它药物的敏感性 氨苄西林 肠球菌 青霉素 青霉素 G 葡萄球菌 氨苄，美洛，替卡 头孢噻吩 肠杆菌科 拉定，头孢氨苄，克罗 奈啶酸 s 肠杆菌科 所有 万古霉素 s 所有 替考拉宁 s 纸片扩散法操作规程 (一 ) 培养基 ： 重复性好，低抑制剂，营养好 ) 厚度： 4 基糖甙 ,大环内酯 霉素类的活性 离子浓度 (+ , + ) 影响 氨基糖甙类、四环素对 高时，抑菌圈 ； 纸片扩散法操作规程 (二 ) 接种： 纯的新鲜菌落， 菌悬液在 15分钟内种入平皿内 纸片中心的间距 =24 孵育 ： 质控 : 35218 片扩散法结果的判定 1. 先看菌名（鉴定到种 2. 不同的药物使用不同的折点 药名 菌名 R S 菌株 1 菌株 2 脓 17 18 16脓 14 18 16. 同是 离敏感折点越高的药 , 性也越高 抑菌圈的分布 北京协和医院 127 株表葡菌对万古霉素的敏感性0 0 0 01833441420 0 0 0 005101520253035406 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34抑菌环直径(数(%)抑菌圈的分布 北京协和医院89株金葡菌对苯唑西林的敏感性54212 2 21310432 201020304050606 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34抑菌环直径(数(%)非 方法 国家 学会 培养基 评论 比较法 校正K 校正国 H 与 国 H 与 典 利时 片，易保存 双歧 澳大利亚 中介 药敏试验的错误来源 (一 ) 每个系统特有的局限性 （ 快生长菌 培养基（成分、厚度、 离子浓度 ） 各种材料的正确保存 (纸片 20 ) 操作步骤 纯菌、 35 、 16 28h 葡萄球菌、肠球菌 24h 药敏试验的错误来源 (二 ) 体内、体外试验的不一致性 某些菌测某些药，结果有误 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 头孢菌素：李斯特菌属 头孢菌素、氨基糖、克林、 肠球菌 内酰胺类： 即使敏感，也应报告耐药 问题菌和耐药机制 有些菌无标准化的药敏试验 棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌 某些耐药机制需要多种检测方法 诱导型： 型酶 药敏可能无法检出新出现的耐药， 敏试验方法 2肉汤稀释法 4 8 16 32 64 128 256 ug/混 混 清 抗生素倍比稀释，种菌 105 孵育 35 ， 16读 药敏试验方法 2肉汤稀释法 调节离子浓度的 宏量肉汤法（ 213 微量肉汤法 （ 微量板 ） 自动化仪 优点：准确，可靠，可用于研究 缺点 ： 劳动强度大 细菌生长情况不可查 药敏试验方法 3琼脂稀释法 浓度 16 32 64 128 256 ug/制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液， 点种菌， 104/每个点，孵育，判读结果 药敏试验方法 3 琼脂稀释法 优点：金标准 精确可靠 可同时测定多株菌（ 40株） 细菌生长情况可查 缺点 ： 测多个药时劳动强度大 制备平皿费时费力 药敏试验方法 4 E 细菌生长区 E 料 条 椭圆形 细菌生长 抑制区 256 128 8 016 判读抑菌浓度 （ ug/药敏试验方法 4 E 优点 连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好 影响因素少，稳定性高 操作简单，省时 缺点：昂贵 用途： 快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌， 分枝杆菌 评价药物体外抗菌活性的指标 值， 围， R， I， S 于第 50 / 90百分位菌株的 单纯比较 要同时看平均 同时结合 R， I， S，（ 不同药物血浓度不同，安全范围不同 抗生素 细 菌 人 体 生素、细菌、人体 0 of of an ug/2 A B at ug/ml 0% of at ug/ml 0% of 6 8 0 IC in 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 %) 996; 25:213217 2 4IC is of IC at D 4of of an 3 . . in (% of ) 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 000, 生素选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌 果 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案 药效学 时间 /浓度依赖型 杀菌剂 /抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 抗生素治疗失败的主要原因 病人相关原因 依从性差 不适当给药途径 免疫抑制 病灶 药物原因 给药剂量与方式不当 药效学考虑欠妥 药物失活 微生物相关的原因 病原确立错误 治疗中出现耐药 抗菌活性不足 接种效应 其他原因 非感染（误诊） 基础疾病 抗生素药效学与药代动力学关系研究 D 药代条件下的药效 K/生素药效学与药代动力学关系研究 抗生素 抗生素分类 D 参数 药物 时间依赖型 （短 T霉素类 、 头孢菌素类 、 氨曲南 、 碳青霉烯类 、 大环内酯类 、 克林霉素 、恶唑烷酮类 、 氟胞嘧啶 时间依赖型 （长 阳霉素 、 四环素 、 万古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、 阿齐霉素 浓度依赖型 IC 基糖苷类、氟喹诺酮类、内酯、甲硝唑、两性霉素 B 抗生素药效学与药代动力学关系研究 给药方案的制定与优化 抗菌药物合理应用的药理学考虑 药动学 /药效学参数与抗菌效力（动物模型） 参数 药物 高于 青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林 24h 基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值 / 四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮 第一大类： 时间依赖杀菌作用 （持续后效应 度） P、 曲、碳烯类），克林和大环 （红、克）、四环 在 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过 氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素 体内外研究证明 0左右为最佳治疗参数 对革兰阳性、阴性菌均具有 第二大类 :氨基糖苷类一日一次给药 低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少次数给药可避免耐药 氨基糖苷类一日一次给药 氨基糖苷类药物每日一次给药 理论依据充分 临床疗效不变或更好 毒副反应少 更具经济学价值 氨基糖苷类一日一次给药 二、药敏试验结果分析 分类方式 1. 不可能的结果 2. 罕见的结果（值得注意） 3. 罕见的矛盾的结果 4. 有提示意义的结果，结果需要修正 肠杆菌科细菌结果 A. 如果三代和四代头孢菌素 R/I， 而一代 ，二代头孢或头孢克肟 、 头孢泊肟 、 氨基青霉素敏感 。 这样的结果不可能 B. 脲基青霉素 R/I， 而氨基和 /或羧基青霉素S。 这样的结果不可能 。 环素或呋喃妥因 S， 这里细菌对这两类抗生素天然耐药 ， 结果不可能 。 罕见的结果（值得注意） 肠杆菌科细菌：亚胺培南 /美洛培南 R（ 沙雷菌中可能 ） 阴沟肠杆菌 、 产气肠杆菌和弗枸：头孢西丁 S 奇异变形菌：呋喃妥因和四环素 S 普通变形杆菌：头孢噻吩 ， 氨基青霉素 ， 头孢呋辛 S 沙雷菌：头孢呋辛 S 对所有受试抗生素均 R， 不可能的结果 罕见的矛盾的结果 A. 如果奈替米星 R/I 而妥布霉素 S （ 通常二者同步耐药 ） B. 如果丁氨卡那 R/I， 而妥布霉素 /奈替米星 S（ 对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药 ） C. 酶抑制剂 R， 而该种 S， 不可能的结果 。 有提示意义的结果，结果需要修正 A. 非 所有氨基青霉素R， 阿莫西林 /克拉维酸 I/S， 氨苄西林 /舒巴坦 I/S， 所有三代头孢 S， 羧基青霉素 R/I， 脲基青霉素 R/I， 说明该菌耐药性可能是由于获得性 结果应修正为所有青霉素 R， 所有一代头孢 R。 贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌：任何一代头孢 R/I，所有羧基青霉素 S，或所有脲基青霉素 S，且所有三代头孢 S，说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起。结果修正为所有一代头孢为 R，所有氨基青霉素 R/I，阿莫西林 /克拉维酸 R/I，氨苄西林 /舒巴坦 R/I。 有氨基青霉素 R，阿莫西林 /克拉维酸或氨苄西林 /舒巴坦 R，所有一代头孢菌素 R，所有二代头孢菌素 R/所有头霉素 R，所有三代头孢菌素 R/I，说明耐药性由内在高水平头孢菌素和 /或 青霉素、青霉素 /酶抑制剂，头孢菌素和单环类的活性降低。结果修正为所有三代头孢 R，所有青霉素 R，氨曲南 R，所有二代头孢 R，所有青霉素 /酶抑制剂 R/I，所有口服三代头孢 R，头孢哌酮 R，所有头霉素 R。 D. 大肠埃希菌：所有氨基青霉素 R， 阿莫西林 /克拉维酸 R/氨苄西林 /舒巴坦 R， 所有一代头孢菌素 R， 所有羧基青霉素 /所有脲基青霉素 R/I， 所有三代头孢菌素 S， 说明耐药性由内在低水平头孢菌素和 /或高水平获得性 使青霉素 、 青霉素 /酶抑制剂 ， 二代头孢菌素的活性降低 。结果修正为所有青霉素 R， 所有青霉素 /酶抑制剂 R/I。 E. 奇异变形杆菌 、 沙门菌：所有氨基青霉素 R， 所有三代头孢菌素 S。 修正结果为：所有青霉素 R， 所有一代头孢菌素 R/I。 F. 果修正为所有青霉素 R，所有头孢菌素，除头霉素外 R，氨曲南 R。 G. 普通变形杆菌：所有氨基青霉素 R， 所有一代头孢菌素 R， 所有羧基青霉素 R/， 所有三代头孢 S。说明可能由内在头孢菌素酶和获得性 使青霉素 、 青霉素 /酶抑制剂 、一代二代头孢菌素的活性下降 。 结果修正为所有青霉素 R， 所有二代头孢 R/I， 所有青霉素 /酶抑制剂 R/I。 H. 普通变形杆菌：所有氨基青霉素 R， 任何一代头孢 R， 所有羧基青霉素或脲基青霉素 S， 所有三代头孢菌素 S。 说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起 ， 使一代 、 二代头孢菌素抗菌活性下降 。结果修正为：所有一代头孢 R， 所有二代头孢 R/I。 I肠杆菌科细菌：对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺酮类抗生素耐药。 J. 志贺菌：所有氨基青霉素 R， 所有三代头孢 S， 任何羧基青霉素或任何脲基青霉素 R/I， 说明耐药性可能由获得性 使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性下降 。 结果修正为所有青霉素 R， 所有一代头孢菌素 R/I。 K奇异变形菌、沙门菌：所有氨基青霉素 R，所有一代头孢和所有脲基青霉素 R/I，所有头霉素 S，任何三代头孢菌素 R/R，或氨曲南 R/I，说明耐药性可能由 青霉素、青霉素 /酶抑制剂、头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降。结果修正为：所有青霉素 R，所有头孢菌素（除头霉素外） R，氨曲南 R。 非发酵菌 铜绿假单胞菌 /不动杆菌 不可能的结果 A. 如果三代和四代头孢菌素 S/I， 而一代 ， 二代头孢或头孢克肟 、 头孢泊肟 、 氨基青霉素敏感 。 这样的结果不可能 B. 所有氨基青霉素 ， 或阿莫西林 /克拉维酸 ， 或氨苄西林 /舒巴坦 ， 或任何一种一代或任何一种二代头孢 ， 或任何头霉素 ， 或任何四环素 ， 或任何一代喹诺酮类 ， 或复方新诺明 S。 这样的结果很罕见 ， 铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性 C. 鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌：所有氨基青霉素或一代二代头孢或氯霉 S， 这个结果不可靠 ， 这两个菌对以上抗生素天然耐药 。 D. 洋葱伯克霍尔德菌：氨基糖苷类抗生素或亚胺培南 S，这个结果不太可能，该菌对以上抗生素天然耐药。 罕见的结果（值得注意） A. 铜绿假单胞菌：如果亚胺培南 R， 而头孢他啶 S， 替卡西林 S， 说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下降所致 ， 不指示与其它 B. 不动杆菌属（洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌），气单胞菌属（嗜水、豚鼠、维罗纳气单胞菌温和生物变种），支气管炎博德特菌，浅黄金色单胞菌，多杀巴斯德菌，多食鞘氨醇杆菌，洋葱伯克霍尔德菌，施氏假单胞菌：对复方新诺明 R。这种结果不太可能，这些细菌对该药通常是敏感的。 罕见的矛盾的结果 A. 丁氨卡那 R/I， 庆大霉素或奈替米星 S。结果矛盾 B. 妥布霉素 R/I， 庆大霉素 S。 结果矛盾 C. 假单胞菌：派拉西林 R/I， 任何氨基青霉素 S， 该结果不可能 ，因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素 。 有提示意义的结果，结果需要修正 A. 非发酵菌：如果对环丙沙星 R， 则说明对其它喹诺酮类抗生素耐药 ， 结果修正为：所有喹诺酮类抗生素 R。 B. 铜绿假单胞菌：头孢他啶 R/I，替卡西林 /克拉维酸 R，说明细菌对所有三代头孢、青霉素、青霉素 /酶抑制剂及单环类交叉耐药。报告修正为：所有三代头孢 R/I，所有青霉素 R/I，所有青霉素 /酶抑制剂 R/I，所有单环类 R/I。 C. 铜绿假单胞菌：替卡西林 R， 替卡西林/克拉维酸 R，头孢他啶 S， 氨曲南 S。 说明耐药性是由获得性 结果修正为所有青霉素 R。 葡萄球菌 不可能的结果 葡萄球菌：青霉素 G 苯唑西林 S， 这个结果较罕见 ， 对青霉素敏感的葡萄球菌不常见到 。 葡萄球菌：所有抗生素 R， 不太可能 。 葡萄球菌：呋喃妥因 R，葡萄球菌对呋喃妥因通常敏感。 罕见的结果（值得注意） 金黄色葡萄球菌：万古霉素 R/I， 对万古霉素耐药的金葡很少见 ， 值得复查注意 。 金黄色葡萄球菌：苯唑西林 S， 而复方新诺明 R。复方新诺明耐药的金葡菌很少见 。 凝固酶阴性葡萄球菌：替考拉宁 R/I，替考拉宁耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见，除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌。 金黄色葡