危重患者的护理

危重患者的护理 重症医学科 曾柳燕,危重病人定义和分类,病情危重，随时都有可能发生生命危险的病人称为危重病人。危重病人大致可以分为：年老体弱型，神志不清型，高热谵妄型和休克型。 包括各种重症患者，尤其有严重循环、呼吸功能不全，多脏器功能不全等患者。,危重病人共同特征,病情重，身体虚弱病情变化快，有时在几分钟内即可死亡多有不同程度的意识障碍一般都是卧床病人一般都有生命体征变化多有食欲不振或不能进食,什么是重症监护,ICU(intensive care unit),又称加强医疗病房、重点加强护理单元或集中治疗病房。是将危重患者集中管理的病室，配备具丰富抢救危重患者经验的专业医护人员和先进的监测与治疗手段，显著提高危重患者的治愈率，减少了并发症，降低了死亡率。,重症监护的作用,严密的观察、监测、治疗个性化的护理帮助患者尽快适应机体的功能障碍协助病人渡过危及生命的不稳定时期减轻患者及亲友所承受的心理压力,ICU治疗特点,集中了各种先进的医疗监测手段和治疗手段。*注意各脏器间功能的平衡与协调。*整体观念，动态观察。*处理好原发病治疗好继发性病理改变之间的关系。*处理好支持与替代治疗的关系。,接收危重患者的程序,将病人搬运至床上 搬运过程中要注意观察患者病情变化，各种导管保持在正确的位置，选择合适的体位。,接收危重患者的程序,对需进行气管插管者，应配合医生紧急插管，有效清理呼吸道，需进行人工辅助呼吸者，立即连接呼吸机并记录各参数；不需进行人工辅助呼吸的患者，观察呼吸情况，根据病情选择吸氧方式和氧流量。,接收危重患者的程序,连接监护仪，测量各参数并记录；根据患者情况设定各项参数的上下报警限。 建立或保留静脉通道，妥善固定各导管，检查通畅与否，交清所有药物的浓度、药名、剂量、滴速等。了解入科前的病情并记录。,危重病人的监护,呼吸系统的监测循环系统的监测危重症评估系统生命支持技术,呼吸系统的监测,一般临床观察：*呼吸运动、呼吸频率和节律；*咳嗽咳痰情况，包括痰量、性状；*肺部呼吸音，包括呼吸音的强弱、有无啰音等；血气分析情况；经皮血氧饱和度（SPO2）,呼吸系统的监测,通气功能监护：*潮气量；*每分通气量；*最大通气量；,保持气道通畅，呼吸的观察：,吸痰：及时清除呼吸道分泌物（3）人工气道的护理：包括气管插管、气管切开，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4）气道湿化的护理： 可采用雾化吸入、滴湿化液等，使用呼吸机者应保持湿化器内有适量蒸馏水，保持湿化温度在3436左右。,保持气道通畅,人工气道的护理：包括气管插管、气管切开，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4）气道湿化的护理： 可采用雾化吸入、滴湿化液等，使用呼吸机者应保持湿化器内有适量蒸馏水，保持湿化温度在3436左右。,保持气道通畅,5）机械通气护理要点： 维持足够的供氧及通气：*呼吸机设定，调整呼吸机参数，定时检查呼吸机设定，确保没被意外改动；*观察通气治疗期间患者一般情况、血气、胸片等检查结果；*观察气道压力、潮气量、通气量等监测指标。,循环系统的监测,心电监护： 心率、心律、S-T段、T波的变化；血流动力学监测： BP,CVP,PAP,PAWP,等。,持续心电监护，及时发现异常,掌握正常心电图的波形及各波形所代表的心脏电活动时相 ；（2）熟悉常见心律失常的特征性改变：如窦速、窦缓、房早、室早、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、室性心动过速、室扑、室颤、房室传导阻滞等。,心电监护应注意以下几点,患者进入ICU后常规应做12导联心电图；放置监护导联的电极对应位置，局部皮肤电极导线应放置；获得清晰的心电图波形；心电监护可观察心率和心律，但不能作为依次分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不能作为诊断心脏器质性病变的依据。,持续血压及血流动力学监测,多采用无创动脉血压监测；*有创动脉血压监测；*其他血流动力学监测：CVP监测；*漂浮导管血流动力学监测：PAP、PAWP、CO,持续血压及血流动力学监测,注意：有创监测时要做好导管护理及测压管路的护理，防止并发症；每次测压时注意体位的安置和调零。血压下降：血容量不足、心功能不全，低心排综合症，休克。,持续血压及血流动力学监测,注意： 血压过高：高血压病，疼痛，发热，紧张等。通过与尿量、心率的综合考虑，可早期判断休克代偿期。与CVP综合分析，判断血容量不足、循环负荷过重、心衰、心包填塞等情况并指导治疗方法。,血流动力学参数正常值,参数 计算公式 正常值范围BP 收缩压(SBP) 90140mmHg 舒张压(DBP) 6090mmHgCVP 中心静脉压 26mmHg,中枢神经系统的监测指标,意识状态（昏迷指数评分法即GCS评分）；瞳孔；运动功能（肌力评估）；病理反射；有条件可行颅内压监测,管道护理,管道护理的基本原则* 严格遵循无菌操作原则，加强局部管理：保持管道通畅，防止扭曲、受压、打折；* 妥善固定，防止管道脱出；* 准确记录相关数据：根据病情需要，记录置管时间。,管道护理,与监测有关的管道： （一）有创血压监测将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。,* 有创血压(ABP)管理* 有创血压(ABP)并发症,管道护理：,中心静脉压监测 中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。* 中心静脉压监测管理* 中心静脉压监测并发症：感染、心律失常、血管损伤、空气栓塞、血栓形成等,管道护理：,与输液有关的管道(一)中心静脉导管(CVC)(二)经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC),管道护理：,中心静脉穿刺置管后护理 滴速的观察（一般可达每分钟80滴)； 液体渗漏的观察(抽回血)； 敷料及输液管的更换(观察穿刺点情况) 并发症观察。,管道护理：,浅静脉留置针* 套管针留置期间的护理* 肝素帽的使用方法* 肝素帽封管液的使用,管道护理：,与气道有关的管道（一）气管插管 * 经口气管插管 * 经鼻气管插管（二）气管切开造口置管,气管插管的固定,管道护理,人工气道护理 室内温度(22)、湿度(相对湿度90以上)床边备氧气、吸引器装置、简易呼吸囊保持气道通畅，适时吸痰。加强人工气道湿化，定时雾化。,妥善固定,防止管道脱出或上下移动；拔管评估。人工气道患者的非语言交流手势；口形；图片,管道护理,人工气道的湿化保证充足的液体入量，每日2500ml-3000ml 加热湿化器，湿化器温度控制在3436气道内持续滴注湿化液(灭菌注射用水)。,管道护理,气道冲洗：2NaHC03或NS，以吸痰前抽吸25ml，于病人吸气时注入气道。给予吸痰或叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。使用化痰药进行雾化吸入。病房可采用地面洒水、应用空气加湿等方法使室内相对湿度达到5070。,气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠(有结痂或粘液块咯出)，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。应加强湿化湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。减少湿化液滴入,管道护理,痰液粘稠度判断 I度(稀痰)：米汤或泡沫样痰。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。II度(中度粘痰)：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度(重度粘痰)：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。,吸痰护理,调节吸引器压力 成人0.0330.053 MPa，小儿0.0130.033 MPa。 深度一般为1216 cm， 吸痰要点：轻、动作轻柔、切记粗暴、在无负压的情况下插入吸痰管,吸痰注意事项,提：边吸边提、切忌将吸痰管上下提插转：边吸边转动吸痰管，尤其是遇到粘稠的痰液快：每次吸痰15为宜，注意观察SP02的变化，长时间吸引会吸出肺内大量气体，致SP02下降给氧：吸痰前、吸痰后给予纯氧2分钟导管保持无菌：吸痰管一用一换，先吸气管、后吸口腔，吸痰时带无菌手套打水：痰液粘稠时，可注入生理盐水5ml后再吸引,吸痰管,管道护理：,与引流有关的管道* 脑室引流管* 胸腔闭式引流管* 腹腔双套三套管* T管* 腹腔伤口引流管* 胃管鼻胃管三腔管* 造瘘管* 尿管,一般引流管的护理,妥善固定，防止脱出，无菌操作；保持引流管通畅，勿使受压或扭曲；详细记录引流液的性质、颜色和量；需负压引流者，维持有效的负压状态;拔管：一般放置2472h，不可放置过久，以免延迟伤口愈合和继发感染等。,胃管的护理,掌握鼻饲“五度”，角度：床头太高30-45注意食物温度：食温以38-40度为宜速度：速度要适中切记过快，持续鼻饲以每小时120ml速度注入，每4-6小时用30ml温开水冲管。注意浓度：按医嘱执行注意程度：以每次200ml为宜。,危重症患者的基础护理,机械通气患者的口腔护理：采用软毛牙刷、用洗必泰溶液进行口腔擦洗或冲洗。重症病人的皮肤护理：如床上擦浴、床上洗头，采用气垫床等，减少压疮发生的机会，定时翻身可以增进肺内气体的分布，及减少肺部痰液的潴留。昏迷病人的眼部护理。重症病人气垫床的四肢护理，预防深静脉血栓等并发症的发生。,