肾性高血压的超声诊断

无锡二院超声科 冯军,肾性高血压的超声诊断,肾性高血压,肾实质性高血压,肾血管性高血压,肾性高血压的分类,多继发于慢性肾病，发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降等症状。,二维超声表现：肾脏缩小，肾皮质回声增强，肾皮、髓质分界不清，整个肾脏成为一团均匀中等回声肿物，看不到正常肾脏结构。,肾实质性高血压,CDFI：肾脏血流呈星点型或无血流型。,PW：肾功能代偿期为高速低阻频谱；肾功能衰竭期为低速高阻频谱。,肾实质性高血压,肾血管性高血压最常见的病变是肾动脉狭窄，同时也是继发性高血压的最常见原因。病变部位多见于肾主动脉，也可发生于肾段动脉，甚至是副肾动脉，占所有高血压患者的1%5%。,肾血管性高血压,内 容 提 纲,肾动脉狭窄的临床基础肾动脉的解剖肾动脉狭窄的超声检查方法肾动脉狭窄的诊断要点,大动脉炎：国内最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重； 肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄。多见于青壮年女性，近90病例在30岁以下。动脉粥样硬化：国外最常见病因，国内占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。 纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3远1/3段，常延及分支，青年多发，女多于男。术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。 其它：肾动静脉瘘、肾动脉夹层、腹主动脉夹层、肾动脉先天发育不良。,肾动脉狭窄的病因,发病年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78。 顽固性高血压，以舒张压显著升高为特点，用药效果不佳。长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。 上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。是一种可治愈的高血压。,肾动脉狭窄的临床表现,肾动脉狭窄检查适宜人群,患有严重高血压的年轻人；急速进展的高血压或恶性高血压患者；尽管治疗方案恰当，但高血压仍难以控制的患者；高血压伴有进行性肾功能不全的患者；推测由于肾动脉狭窄导致肾功能不全及肾大小差异的患者。,肾动脉狭窄是一种可以治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能,肾动脉多平第12腰椎间盘，在肠系膜上动脉起始段下方约1.5cm处。 肾蒂的组成：肾盂、肾血管、神经和淋巴管。由前向后：肾静脉、肾动脉、肾盂由上向下：肾动脉、肾静脉、肾盂 因此：肾动脉位于肾静脉的后上方,肾动脉的解剖,右肾动脉起于腹主动脉前侧方（1011点处），经下腔静脉后方进入右肾门。左肾动脉起于腹主动脉左侧或左后方（34点处），沿左肾静脉后方直接进入左肾门。肾动脉起始部外径平均为4-7mm。,肾动脉的解剖,上段动脉 前支 前上段动脉 前下段动脉 下段动脉后支 后段动脉,肾动脉,叶间动脉1,弓状动脉2,小叶间动脉3,入球小动脉4,肾小球5,出球小动脉,肾小管周围毛细血管丛,肾小管,肾动脉血管分支图,肾动脉血管分支图,肾动脉变异种类,左侧副肾动脉两支均起始于腹主动脉，右侧副肾动脉起始于肾动脉主干。,两支副肾动脉起始于腹主动脉,肾动脉变异种类,肾动脉变异种类,病人准备：空腹8-12小时探头频率：3.55.5MHz仪器：缩小彩色取样框，提高彩色敏感度；调节脉冲重复频率（PRF）扫查切面：肾外段主要有腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背部扫查,肾动脉超声检查方法,（一）腹正中横切肾动脉主干 1. 体位 仰卧位 2. 方法（1）首先纵切显示肠系膜上动脉起始部,肾动脉超声检查方法,（2）然后横切，探头向足侧滑行，在肠系膜上动脉起始部远侧12cm处、腹主动脉侧壁可显示双侧肾动脉开口。,肾动脉超声检查方法,小窍门：扫查右肾动脉开口时，探头左低右高倾斜5-10度。,肾动脉超声检查方法,肾动脉超声检查方法,小窍门：扫查左肾动脉开口时，探头左高右低倾斜5度。,肾动脉超声检查方法,（二）侧腰部冠状切右肾动脉主干及肾内动脉分支 1. 体位 左侧卧位 2. 方法 探头置于右腋前、中或后线肋间或第十二浮肋下，取冠状切面利用肾脏本身作透声窗来显示右侧肾动脉。,肾动脉超声检查方法,右肋缘下斜切，利用下腔静脉为声窗显示右肾动脉横断面，然后探头旋转90度显示其长轴,肾动脉超声检查方法,（二）侧腰部冠状切左肾动脉主干及肾内动脉分支 1. 体位 右侧卧位 2. 方法 探头置于左腋前、中或后线肋间或第十二浮肋下，取冠状切面利用肾脏本身作透声窗来显示左侧肾动脉。,腹正中斜切，利用腹主动脉为声窗显示左肾动脉横断面，然后探头旋转90度显示其长轴,肾动脉超声检查方法,左冠状位两侧肾动脉起始段,右冠状位两侧肾动脉起始段,肾动脉超声检查方法,（二）侧腰部冠状切显示两侧肾动脉主干,肾动脉超声检查方法,（三）前腹肋间或肋缘下横切右肾动脉 1. 体位 左侧卧位或仰卧位。 （1） 嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，声束指向正后方、后上方或后下方。 （2）在下移的肝脏后方寻找右肾静脉和下腔静脉，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴和腹主动脉横断面,肾动脉超声检查方法,（四）经背部扫查（少用）肾动脉主干1.体位：俯卧位2.方法：脊柱两侧，矢状长轴、横断面,肾动脉超声检查方法,肾内动脉从侧方检查,检查肾内动脉（肾动脉的各级分支）患者侧卧，探头置于侧方，尽量减小探头与肾脏的距离多普勒角应峰2,收缩晚期波峰缺乏,收缩期频谱呈双峰：峰1峰2,收缩早期波峰缺乏,正常肾动脉频谱形态类型,正常肾动脉超声表现,肾动脉AT测量方法,A：频谱仅有收缩早期波峰，“+”处为 AT 和 AC 的测量点；B：频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为 AT 和 AC 的测量点。,正常肾动脉超声表现,肾动脉AT测量方法,C：频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为 AT 和 AC 的测量点； D：频谱仅有顺应性波峰，左侧 AT 和 AC 测量点的建立正确。,肾动脉狭窄病因,多指肾主动脉狭窄，也可发生在段动脉。高血压病人中由肾动脉狭窄引起的约占 1-5 。肾动脉狭窄多发生在一侧肾脏。,肾动脉狭窄（renal arterty stenosis， RAS）,肾动脉狭窄超声表现,二维超声：患侧肾脏体积缩小，长径50%的RAS：肾动脉湍流处PSV150cm/s；内径减少60%的RAS：肾动脉湍流处PSV180cm/s，RAR3.5。（RAR=肾动脉狭窄处PSV/腹主动脉PSV，正常为1:1）。内径减少70%的RAS：小慢波，收缩早期加速时间（AT）0.07s，收缩早期加速度（AC）5%(适合单侧狭窄者)。肾动脉闭塞诊断标准：肾动脉主干既无血流信号也不能探及动脉频谱，肾脏长径180cm/s、 RAR 2.0秦卫等： PSV150cm/s、RAR2.2是提示狭窄度50%的指标，而叶间动脉AT 0.07S时提示存在75%以上的肾动脉狭窄。2002年 美国肾血管重建术临床试验指南 可以使用彩色多谱 勒作为诊断肾动脉狭窄的手段,RAS超声诊断标准（狭窄60%）,肾动脉狭窄超声表现,异常频谱之“小慢波”,收缩期血液缓慢充盈，表现为加速时间（AT）延迟，加速度（AC）减小，RI 降低。小慢波存在，常常可以反映其上游动脉存在重度狭窄。,肾动脉狭窄病例,肾动脉狭窄病例,肾动脉狭窄病例,左肾动脉狭窄,肾动脉狭窄病例,右肾动脉狭窄,肾动脉狭窄病例,肾动脉肌纤维发育不良,肾动脉中段处较大范围狭窄，呈“串珠状”改变。,超声造影在肾动脉狭窄诊断中的应用,超声造影又称声学造影(acoustic contrast)、对比增强超声（Contrast-enhanced Ultrasound, CEUS），是利用造影剂微泡使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。通过静脉注射超声造影剂后，能够大大增强超声对组织血流灌注的探测能力，正常及病变组织的细微血管结构能够被清晰显示，从而提供重要的诊断信息。,超声造影在肾动脉狭窄诊断中的应用,肾动脉其它病变肾动脉瘤,发生部位：主干分叉处、肾实质分类：肾外、肾内原因：动脉硬化、纤维肌发育不良、外伤/医源性临床表现：一般无症状，部分病例有高血压、肾绞痛、血尿、季肋部疼痛、局部闻及杂音,肾动脉其它病变假性动脉瘤,有肾脏活检病史提示：肾内囊性病变亦需要CDFI排除血管性疾病（肾动脉瘤或动静脉瘘）,肾动脉其它病变肾动静脉瘘,病因：肿瘤、创伤、炎症、动脉硬化、先天性病变临床表现：血尿、高血压、腰部闻及连续性杂音声像图：肾实质内细小动静脉：无回声区内紊乱血流，动脉频谱或动静脉混叠肾外动静脉或肾内较大动静脉：供血动脉高速低阻；相关静脉明显扩张、动脉化。肾外的动静脉瘘大量分流引起肾内外静脉、下腔静脉广泛扩张。二维超声难以显示瘘口，CDFI瘘口处紊乱的血流。,肾动脉其它病变肾动静脉瘘,频谱特征：高速、低阻、毛刺、无空窗,肾动脉超声检查的注意事项,注意重点部位：肾动脉起始处和近心段 注重相关脏器：大小、回声、结构多种扫查路径的结合应用 ：腹正中横切、侧腰部冠状切、肋间或肋缘下横切、经背侧综合运用各种技术 ：二维，彩色多普勒，能量多普勒着重关注几个指标：PSV、RAR、AT、AC,肾动脉超声检查的注意事项,肾脏血流动力学改变受呼吸、心脏功能、血压与机体代谢等因素影响。肾动脉直径狭窄小于60%时，肾动脉血流动力学改变不显著。当主肾动脉未发现异常时，应注意寻找副肾动脉；主肾动脉闭塞时，