[硕士论文精品]100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略

100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文1OO例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略摘要目的总结汶门I地震后送伤员的临床特点及开放性损伤的治疗策略，为地震伤治疗研究提供参考。方法分析总结我院2008年5月22日收治的10061汶川地震后送伤员，采集相关临床资料，分析患者的临床特点，并观察开放性损伤的治疗效果。结果致伤主要原因为重物压砸伤7860占78O；损伤类型以骨折为主7764占77O，全身软组织损伤及挤压伤1360占13O，四肢骨盆骨折占55例占55O，多发骨折3560占350，开放性骨折17例占17O；伴有神经损伤6例占6O；2861J开放性伤口发生感染1360占开放性伤口464。开放性伤口的治疗，无术后感染及截肢病例，创面感染情况均得到有效控制，出院时创面均愈合，骨折达到功能复位。结论我院L0060地震后送伤员中，以骨科创伤为主，四肢骨折伤员中下肢骨折多于上肢骨折，尤以胫腓骨骨折为多；开放性伤口感染发生率高。开放性伤口彻底清创后应用持续负压引流，骨折采取有效的固定，合理应用抗生素，预防特殊感染，针对具体情况采取适当措施能取得良好效果。关键词地震创伤，开放性伤口，清创，封闭负压引流术，感染，外固定，抗生素100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕十研究生学位论文ANALYSIS0FFRACTURECONDITIONSIN100CASESANDTHERAPEUTICEXPERIENCESOFOPENINJURYINEARTHQUAKEABSTRACTOBJECTIVETOSUMMARIZETHEASSESSMENTANDTHESTRATEGYOFTREATMENTOFOPENWOUNDINEARTHQUAKETOMAKEAREFERENCEFORTHETREATMENTOFEARTHQUAKEINJURYMETHODSUPTO100CASESOFEARTHQUAKEVICTIMSREGISTEREDINTHEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFGUANGXIMEDICALUNIVERSITYWEREANALYSED，ANDTHECHARACTERISTICSOFWOUNDWERESUMMARIZEDOBSERVETHETHERAPEUTICEFFECTSOFPATIENTSWITHOPENWOUNDRESULTAMONG100PATIENTS，MECHANICALINJURYWASTHEMAINREASONINEARTHQUAKEINJURYTHEREWEREPATIENTSWITHFRACTURESIN77O，SOFTTISSUEINJURYIN13O，EXTREMITIESANDPELVICFRACTURESIN55O，MULTIPLEFRACTURESIN35OANDOPENFRACTURESIN17O砧LPATIENTSWITHOPENWOUNDUNDERWENTSURGICALTREATMENTWEREHEALEDINTIME，THEREWASNOINFECTIONORAMPUTATIONHAPPENEDCONCLUSIONTHEMAJORWOUNDOFTHEEARTHQUAKEVICTIMSISFRACTURE，UPPERLIMBFRACTURESAREMORETHANLOWERLIMBFRACTURETHEREISHIGHINCIDENCEOFINFECTIONSASSOCIATEDWITHTHEOPENWOUNDTHESURFACEOFWOUNDWERETREATEDWITHDEBRIDEMENTANDVACUUMSEALINGDRAINAGETHEOPENWOUNDEDWITH3100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文FRACTUREUNDERWENTANEFFICIENTFIXATIONTHESENSITIVEANTIBIOTICSWEREADMINISTRATEDACCORDINGTOTHECULTURALRESULTOFTHEWOUNDWITHTHEPERFECTTREATMENTSTRATEGY，THEWOUNDHEALINGANDTHELIMBREHABILITATIONWOULDBEACCELERATEDANDTHEFUNCTIONOFLIMBSWOULDBEQUICKLYRECOVEREKEYWORDSINJURYINEARTHQUAKE，OPENWOUND，DEBRIDEMENT，VACUUMSEALINGDRAINAGE，INFECTION，EXTERNALFIXATION，ANTIBIOTICS4100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文英文缩写中英文缩略语对照表THELISTOFABBREVIATIONS英文对照中文对照MRSAMETHICILLINRESISTANTSTAPHYLOCOOCUSAUREUS耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VSDVACUUMSEALINGDRAINAGEPTSDPOSTTRAUMATICSTRESSDISORDER1封闭式负压吸引创伤后应激障碍独创声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解广西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西医科大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库，并通过网络向社会公众提供信息服务。保密的学位、I论文在解密后适用本授权书学位论文作者签名疹数媳导师签字料日期1引川日斟日期哆卯年绷伽100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文I上J一月LJ吾地震是地壳板块间挤压碰撞的结果，是世界上最严重的自然灾害之一。上世纪初至90年代，因地震死亡的人数达260万人，占各种灾害总死亡人数的58，受伤人数约为死亡人数的3倍。全世界每年报道的地震超过500000次，其中有感地震大约150000次，世界上每年因地震死亡的人数约为8000“15000。我国是多地震的国家，死亡率也比较高。有地震记载以来，一次死亡5万人以上的地震，全世界共发生过17次，中国占7次不包括汶川地震。19661976年的一段地震高潮统计，我国死于地震的人数占全球同期地震总死亡人数的63乜。2008年5月12日，中国四川省汶川县发生里氏80级地震，至7月21日12时，已确认69197人死亡，374176人受伤，失踪18222人口。医学转运伤员10015人，包括21次专列5053人、91架包机3495人和10000余次救护车转运。我院于2008年5月22目收治后送伤员100侈U，由于地震伤在不同时期、不同震级、不同地理环境及建筑物条件下都有其不同的特点，加上地震伤中胫腓骨开放性骨折的高致残率截肢、感染、肢体短缩，因此我们对伤员情况进行了调查与统计分析，现将其临床特点及开放性伤口的治疗策略总结如下。100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文资料与方法11一般资料100例伤员中男性47例，女性53例。年龄578岁，平均420岁，60岁以上伤员20例，16岁以下伤员12例；受伤时间为10天，住院时间为14“84天，平均334天。12方法对100侈I伤员进行回顾性分析，调查内容主要包括住院时间，主诉，诊断，损伤原因，损伤部位及类型，伤口开放情况，神经血管损伤情况，感染情况，治疗方法等；分析各类型骨伤所占总人数百分比，并观察开放性伤口的治疗效果。100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文挂甲三日木21损伤原因按致伤原因分为机械性损伤78例780，多为建筑物倒塌引起的砸伤、挤压伤，高处坠落伤11例11O，摔伤10例10O，烧伤1例。受伤机制多为直接暴力，而旋转、牵拉等间接暴力较少。22损伤分类100例伤员中，四肢、骨盆骨折55例占55O，脊柱骨折22例占22O，颅脑外伤7例占7O，全身软组织损伤及挤压伤13例占13O，院外已截肢3例占30。77例骨折伤员中，多发骨折35例350，粉碎性骨折35例占35O。骨折共有140处，按骨折部位分，上肢骨折13处，下肢骨折66处，骨盆骨折16处，脊柱22处，锁骨骨折7处，其他部位骨折16处具体见图1。开放性损伤28例占280，其中17例开放性骨折按GUSTILOHNDERSON分类法N1分为I型10例；II型5例；III型分为3个亚型，ILIA型2例，无IIIB，IIIC型伤员。3025彝2，0710零100O狸_【87鬲品门，三。衙三。孤I。门。门。高高RN晶1L，三。图1地震伤员骨折发生情况FIGURE1FRACTURESITEOFQUAKEINJURED100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文23神经血管损伤情况6例占6O伤员伴神经损伤，其中L例右正中神经及尺神经损伤，1例右股I倾IJ皮神经损伤，1例臂丛神经损伤，脊柱损伤下肢不全瘫3例。无合并大血管损伤伤员。24感染情况入院时28例开放伤口，13例临床诊断创面感染，其中2例为单纯软组织伤口，11例为开放性骨折创面感染，细菌培养及临床使用抗生素情况见表1。表1感染伤口细菌培养及药敏结果情况25其他合并损伤伴液气胸的1例，多器官功能衰竭1例，伴腹部脏器损伤的1例，严重烧伤的1例。26手术情况对于骨折移位不明显或手法复位较容易的患者，均予以整复后外固定治疗；合并软组织损伤患者，口服消肿止痛药物、外用活血通络搽剂，理疗等。手术指征为不能达到功能复位、外固定不能维持骨折整复后效果及100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文开放性骨折、不稳定性或合并有脊髓神经损伤的脊柱骨折。另外，术前须评价患者全身情况及对手术的耐受性。本次救治中手术55例共78台次。开放性损伤者共有23例行37台次手术治疗平均161台次例，手术方法包括清创术，持续负压引流封闭术，游离皮片移植术，转移皮瓣修复创面、伴骨折者辅以外固定架固定术等具体见表2；术后予以全身应用抗生素、伤口定期换药、及早进行伤肢功能锻炼。同时，针对患者本次伤情特点，手术前后适当予以心理疏导。表2开放性损伤手术情况27治疗效果2FFJJ死亡1例死亡原因为多器官功能衰竭肺栓塞，LFFIJ为烧伤面积68伤员创面MRSA感染发展为脓毒血症中枢衰竭死亡，无术后感染及截肢病例，感染创面均得到有效控制。术后复查X线片，所有患者骨折复位满意。出院时开放性伤口均愈合，骨折伤员均可以在保护下进行不负重活动。100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文31伤情特点讨论311以骨科创伤为主地震致伤的主要原因为机械性损伤，建筑物倒塌引起的砸伤及挤压伤，一般占地震伤的9598口3；其次是高处坠落伤。因此，地震发生后，大量的受伤人员中，以骨科创伤为主，其中四肢损伤最多见，在人体所受伤害部位中约占50，尤其是四肢的挤压伤较为多见。骨折在所有创伤中占55“58印，其中四肢骨折约占骨折病例的7080，下肢多于上肢，尤以胫腓骨骨折比例大，与下肢较长故而受伤较多有关口删。四肢骨折中，横断和粉碎性骨折较多，螺旋及斜形骨折较少，这可能与地震的致伤作用物有关。约19一25是脊柱骨折凹，其中30“40可出现损伤性截瘫，而多数截瘫在搬运过程中病情加重N引。而地震损伤中软组织伤口占3268M1。本组病例中，大部分伤员为多处骨折合并软组织伤，而合并腹部、胸部损伤病例较少仅2例，与这类伤者多已现场死亡有关。损伤原因中重物压砸伤占78；骨折伤员占所有伤员的77，而骨折伤员中，下肢骨折占47166140，脊柱骨折占16722140，与文献报道基本一致，骨盆骨折占11416140，低于唐山大地震N2L，可能与本次地震发生在白天，伤者多为坐位或站位，而唐山大地震在夜间发生，伤者多为卧位有关。312开放伤口感染发生率高本组伤员中开放伤口伤员28例占28，伤口感染发生率为4641328。由于地震后交通堵塞，通讯中断，救援人员无法及时赶到现场，大多数伤员不能尽早得到有效救治。另外，由于地震造成开放性的伤口多，100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文清创任务异常繁重，无法做到每一个患者的伤口早期及时彻底清创，因此后期伤口有较多感染发生。313非紧急救治地震后送伤员，已经经过灾区医疗救治站初步处理，一般不会危及生命，可划入延期治疗中。但最不可忽视的而且最严重的问题是四肢筋膜室综合征和挤压综合征急性肾功能衰竭，这是地震伤与平时其他创伤最大的区别。因此入院后对四肢、骨盆挤压伤的伤员予以高度的重视和警惕，加强观察肢体感觉、运动、血运循环、肌肉硬度和张力，尿量、颜色、比重，血肌酸、尿素氮、肌红蛋白、肌酸激酶等指标，一旦出现剧痛、感觉异常、麻痹、被动牵拉痛、脉搏减弱或消失、苍白或青紫、瘫痪等症状或体征时，要及时行筋膜间隙切开解压术。本组伤员中无一例出现挤压综合征，可能与当地救治站处治后分流有关。2例伤员地震受伤后在当地医疗站急诊行小腿切开减压术，转入我院时其中有1例出现肌肉溶解，另外1例无肢体肌肉缺血表现，而由于伤口感染，治疗周期延长，伤口愈合后2例伤员均述肢体存在疼痛。因此在处理地震引起的四肢挤压伤时，一定要严格区分肢体麻痹肿胀原因，没有筋膜间室综合征的证据就不应该贸然切开筋膜，以免引起肢体功能障碍。314需尽早手术骨盆、髋臼骨折手术最佳时机为伤后1周2周，即新鲜骨折时期，若伤后34周手术因局部软组织挛缩，且有大量纤维组织，甚至一定量的骨痂形成，手术复位、内固定难度极大。本组伤员均为受伤后10天入院，局部软组织肿胀己基本消退。另外，由于失去亲人的悲痛，突然失去肢体时无法接受的现实，特别感到生命威胁时，地震伤员会产生巨大的心理压力，烦躁不安，恐惧，同时又有强烈的求生愿望，希望能尽快得到治愈。如不尽快手术治疗，可能会加重伤员的不安情绪，造成严重心理障碍。因此，争取在短时间内完成地震大批伤员的骨折手术，任务艰巨。我院的对策是100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文院内调整技术力量，从脊柱骨科，创伤骨科，急诊科等科室调动人员，增加专科手术力量和手术室人员，并成立专门的四JII伤员病房，集中诊治。同时成立专家组，由经验丰富，责任心强的专家任组长，对伤员进行详细的查房，会诊，术前评估伤员的病情轻重，确定手术方案，根据病情安排手术人员。术后加强护理工作，积极防治并发症。32开放性损伤治疗策略地震创伤四肢开放伤口，采用正确的治疗策略，可以加速伤口愈合，尽快恢复肢体功能。321彻底清创早期彻底清创是治疗开放性伤口的基础，是预防感染最基本而重要的方法。朱通伯N33认为争取在伤后6一8H内实行清创术；王爱民等N钉认为损伤至清创时间在8，12H与8H内获得清创者，伤口感染差异不明显，但超过12H后，感染率明显增加，因此清创手术应争取在伤后12H内进行。本组伤员由于初期处理时条件的限制，伤口多未进行良好清创及正规处理，入院时感染伤员占开放伤口的4641328。入院后尽早对伤口进行再次清创，手术要求切除坏死组织及可能感染的软组织N5|，起支架作用的游离骨块不能去除，大骨块即使不能成活，也可对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用，加速骨愈合。一次清创往往难以达到目的，很多伤口都进行了多次清创，本组伤员最多者达到了4次以上。322应用封闭式负压吸引技术VACUUMSEAINGDRAINAGE，VSD封闭式负压吸引是近年来治疗四肢皮肤软组织缺损，甚至合并骨肌腱外露的一项新技术。本组6N伤员经彻底清创后应用封闭负压引流术，其中2N为单纯皮肤软组织缺损，皮下感染，创面小于20CM2；3例皮肤软组织缺损较严重，肌肉感染，创面大J、20CM250CM2；L例合并骨外露，创面大小100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文约40CM2。清创完成后，将修剪好的聚乙烯酒精水化海藻盐高分子泡沫材料置于伤口床，用透明粘贴膜覆盖整个伤口表面，包括伤缘处正常皮肤23CM，连接中心负压，负压保持17,60KPA进行吸引治疗。治疗期间仔细观察记录引流效果、引流量及引流液性状等。注意观察负压是否有效、引流管道是否通畅、是否有出血征象等。5“7天打开持续封闭式负压引流装置，5例伤员创面转为清洁，肉芽新鲜，具备II期闭合的条件，1例伤员感染减轻，分泌物减少，为下一步手术治疗打下了良好的基础。由于地震伤员创面大，多污染严重，感染率高，创面细菌大量繁殖阻碍了组织愈合，如处理不当，可能继发全身感染，导致严重的并发症。应用封闭式负压引流技术，创面被透明贴膜完全封闭，早期将开放伤口变为闭合，阻止了外来细菌入侵，起到了床旁隔离的作用，避免了交叉感染。持续保持密封负压的状态，使渗出的组织液经过VSD敷料过滤后，有活力的组织细胞被保留，而失去营养活力的组织细胞及组织液等废物通过硅胶管吸出，令创面保持清洁及血液循环加速，新鲜肉芽组织快速生长。另外，检查患者无创面污染，患者无更换敷料的痛苦N引。裘华德N73通过临床负压组与换药组观察结果也证明了负压组的临床治疗效果明显优于换药组。经二期创面行游离植皮或各类皮瓣移植术，创面愈合率较传统方法有很大提高。VSD治疗技术在治疗期间不必每日换药，减少了病人治疗费用和医生的工作量。我们认为这种方法可以封闭创面减少并发症的同时，大大缩短治疗时间，提高了医护人员的工作效率，值得借鉴。323外固定支架的合理使用地震伤后四肢骨折很多为开放性高能量暴力损伤，局部软组织条件较差，骨折类型复杂，软组织损伤较重。如果采用切开复位内固定的方法，则易出现感染、骨不连等并发症。因此，开放性感染伤口的骨折固定方式以简单、可靠为原则。文献报道外固定支架可显著减轻开放性骨折患者的疼痛、再出血，并有利于创面的清理，同时也为后期转运及之后的确定性100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文手术提供方便，部分病例外固定支架还可作为最终的治疗N引。WYRSCH等D盯提倡有限内固定和外固定架结合的治疗手段，主要强调按软组织损伤程度制定治疗方案。对于I、II型骨折，首选钢板螺钉固定；对于I型骨折，首选外固定支架固定，尤其对于复杂性骨折，以外固定支架治疗为主。本组中软组织仅有轻微损伤的开放性骨折使用内固定治疗，I型10例II型1例；5例开放性骨折应用外固定支架治疗，其中3例为II型开放性骨折，2例为III型开放性骨折。1例股骨开放性骨折患者院外行钢板内固定术后发生感染，在控制感染、积极调整全身情况后改内固定为外固定支架。术后无感染及其他并发征，骨折达到功能复位，无须更换固定方式。对于有严重合并伤、全身情况不允许者，则给予石膏托固定或骨牵引，积极创造条件，争取手术机会。虽然临床己很少单独使用石膏来治疗开放性骨折盟川，而本组中1例伤员伴有跖骨骨折，结合患者意愿，行石膏外固定术，恢复满二E恳。因此，外固定支架在地震伤后四肢开放性骨折处理中具有重要的使用价值。创伤小、固定可靠、不易引起感染、便于创面处理及早期功能锻炼等优点，外固定器手术操作简便，骨折复位可以在开放伤的伤口内或取小切口进行操作，尽量不剥离或少剥离骨膜，以保证骨折端的血运，减少骨坏死的发生。术后可调节性，是其主要优点，特别是固定螺钉可以放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便。334闭合伤口方式选择原则伤口彻底清创，伤口清洁肉芽新鲜后，应在无张力下闭合伤口。闭合伤口方式的选择直接影响伤口愈合的速度和质量。对于张力稍大时，常用网状减张小切口直接闭合；皮肤缺损，创面有软组织覆盖者予以游离皮片移植；有骨外露者，用筋膜蒂皮瓣修复创面，以保证骨裸露部分由血运良好的软组织覆盖。对于伤口污染严重及组织存活的程度判断困难者，则行清创、延迟闭合伤口。本组中6例伤口直接缝合，4例伤员伤口采用游离皮100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文片移植术，2例伤口采用筋膜蒂皮瓣转移加游离皮片移植术，术后无并发症出现，出院时创面均愈合。335截肢术后肢体残端感染的处理3例截肢术后伤员入院时有2例肢体残端创面发生感染。其中1例伤口大部分已愈合，部分皮肤感染坏死，入院后经过换药植皮后愈合；1例伤口红肿热痛有波动感，入院后立即予彻底敞开伤口，行清创引流术治疗，7天后创面清洁新鲜，行残端缝合术，2周后伤口愈合良好。因此对肢体残端感染的处理应当尽早彻底敞开伤口，充分引流，创面清洁后予以缝合，必要时可以缩短残端，这样可以大大加快患肢残端的愈合速度，及时进行安装假肢前的康复训练，有利于伤员尽快恢复肢体功能。对于震后数十小时或数天才获救的患者，在肢体毁损而组织损伤界限不能明确判断的情况下，开放性截肢可能为更好的选择。336伤口感染细菌学确定及抗生素应用由于地震受伤时污染严重、首次清创不彻底等原因，开放性伤口患者发生感染率很高。文献报道伤口的细菌主要为葡萄球菌属和链球菌属乜，涂片结果也以G杆或球菌为主，与院内感染以G一菌为主有明显的不同。有条件者应争取作细菌培养包括伤口分泌物和血培养和药物敏感试验，以及时调整或更换抗菌药物，有助于控制感染甚至降低患者死亡率乜2删。病原菌尚未分离出，而病情又比较危急须迅速加以控制者，可根据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源，对致病菌种类作出初步判断，选择合适的药物，以联合应用氨基甙类和青霉素类抗菌素为宜心引，必要时可考虑加用红、氯霉素等。如致病菌的种类已基本明确，并已获得阳性结果，则可按照药敏试验而选用适宜的抗菌药物。本组伤员13例开放性感染伤口入院后全部用无菌拭子取伤口创面分泌物送检，7N伤口分泌物细菌培养阳性，主要病原菌为葡萄球菌属共有5株包括2株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌1株，鲍曼氏不动杆菌1株，均改100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文用敏感抗生素抗感染治疗；6例伤员细菌培养结果阴性，主要使用了第一代及第二代头孢菌素，包括头孢唑啉，头孢呋辛等。抗生素使用至感染表现消失，时间为718天，平均10天，效果满意。本组中2FILL伤员创面常规抗感染治疗4天后，仍有发热，创面分泌物增加，细菌培养结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌METHICILLINRESISTANTSTAPHYLOCOOCUSAUREUS，MRSA感染，予改用万古霉素治疗后发热消失，创面分泌物逐渐减少，感染得到控制。因此，对于地震后伤口感染，革兰阳性菌的耐药率虽然不高，但由于目前社区获得的皮肤软组织感染中MRSA比例升高，当初始抗菌治疗无效后，需考虑MRSA感染的可能性。治疗可选择万古霉素、替考拉宁等药物。337预防特殊细菌感染震区伤员由于被困时间长，院前医疗环境相对较差，伤口多与泥土接触又得不到及时救治，加大了特殊细菌感染的几率。FEDOROV心胡研究表明地震伤后条件厌氧菌感染比例可达484。而在厌氧菌感染中，又有约355的感染细菌为无芽孢厌氧菌感染，约97患者发展成为气性坏疽，给治疗带来巨大的困难，很多患者不得不接受截肢手术治疗。由于该细菌毒力大，在适当条件下可能引起交叉感染，因此在灾区伤员转入后必须进行特殊细菌及厌氧菌的检查，做到早发现、早隔离、早治疗。伤员转入我院后，对于小而深的伤口进行彻底的扩创，包括彻底止血、切除一切失活和坏死组织、清除异物、深筋膜切开减张和保持引流通畅等，必要时反复多次彻底清创，同时预防性使用抗生素，其中，甲硝唑是一种较为理想的抗厌氧菌药物。第二，针对地震后伤员厌氧菌感染率高的特点，对此类伤员一经怀疑立即行高压氧辅助治疗，具体为3个大气压，每天2次，每次3H，1周为一个疗程。高压氧辅助治疗可改善由于创口局部组织微循环障碍导致的缺氧情况，抑制厌氧菌的繁殖，有利于伤口的愈合。经以上措施，在我院本次救治中，无厌氧菌及特殊细菌感染病例出现。100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文结论41我院收治100例地震后送伤员中，多为建筑物倒塌所致的砸伤、挤压伤，四肢骨折病例中下肢骨折多于上肢骨折，尤以胫腓骨骨折为多；开放性伤口感染发生率高，无气性坏疽并发症出现。以上地震伤骨折伤情的分析，并非汶川地震中的骨折全部病例，这只能反映本次地震一部分情况。42地震后送伤员开放性伤口往往失去最佳处理时机。彻底清创后应用持续负压引流处理创面，开放性伤口采用简单可靠的固定方式，合理应用抗生素，预防特殊感染，针对具体情况采取适当措施能取得良好效。100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文参考文献1MULVEYJM，AWANSU，QADRIA八ETA1PROFILEOFINJURIESARISINGFROMTHE2005KASHMIREARTHQUAKETHEFIRST72HJINJURY，2008，395545602徐佩卿，郭景林灾难脱险与救援M成都电子科技大学出版社，1992，253国务院抗震救灾指挥部授权国务院新闻办公室7月21日12时发布R4荣国威，王承武，主编骨折M第一版北京人民卫生出版社，2004，1611835王公学，徐慧生，周国泰地震见张鸿祺，周国泰，张愈灾难医学M北京北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社1993，3826徐佩卿地震伤亡分析中华医院管理1994，1053117张英泽，邵新中，孔志刚，等张北县地震伤情调查与分析J河北医科大学学报19981931411428张英泽，孔志刚，王锡民，等张北地震灾区骨科伤员救治经验与教训J中国骨伤，2000，1374009ROYN，SHAHH，PATELV，ETA1SURGICALANDPSYCHOSOCIALOUTCOMESINTHERURALINJUREDAFOLLOWUPSTUDYOFTHE2001EARTHQUAKEVICTIMSJINJURY,2005，368927934LO包晓航，张晓东地震灾害中的创伤类型、死亡原因和急救处理J中国医药指南，2008，657911KURTN，KUQAKHF，CELIKG，ETA1EVALUATIONOFPATIENTSWOUNDEDINTHE17AUGUST1999MARMARAEARTHQUAKEJULUSTRAVMADERG，2001，71495112王正国灾难和事故的创伤救治M北京人民卫生出版社，2005，101213朱通伯处理开放性骨折及关节损伤的新观点J中华骨科杂志，1995，15639314王爱民，吴选道长骨干开放性骨折伤口感染原因分析J骨与关节损18100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕上研究生学位论文伤杂志，1992，317315唐浦斌，浦金辉，张壁，等地震伤员的处理原则J创伤外科杂志，2007，9321016王洪，罗怀灿，杨述华，等封闭式负压吸引技术治疗四肢骨筋膜室综合征J中华创伤骨科杂志，2003，5434217裘华德负压封闭引流技术M第一版北京人民卫生出版社，2003，23824118王秋根，张科林现代外固定支架治疗学M北京人民军医出版社，2007，576419WYRSCHB，MCFERRANMA,MCANDREWM，ETA1OPERATIVETREATMENTOFFRACTURESOFTHETIBIALPLAFONDARANDOMIZED，PROSPECTIVESTUDYJBONEJOINTSURGAM，1996，78111646165720荣国威，王承武，主编骨折M第1版北京人民卫生出版2004，16118321胡必杰，陶黎黎地震灾害伤员的常见感染类型和预治对策中华医院感染学杂志J，2008年，1861322SALONENJH，EEROLAE，MEURMANOCLINICALSIGNIFICANCEANDOUTCOMEOFANAEROBICBACTEREMIA【J】CLININFECTDIS，19982661413141523WATANABEK，MIKAMOH，TANAKAKINCIDENCE，TREATMENTANDOUTCOMEOFANAEROBICBACTEREMIAJNIPPONRINSHO，2004，62122330233324LIGONBLINFECTIOUSDISEASESTHATPOSESPECIFICCHALLENGESAFTERNATURALDISASTERSAREVIEWJSEMINPEDIATRINFECTDIS，2006，171364525FEDOROVVD，BORISOVAOK,KULESHOVSE，ETA1CHARACTERISTICSOFWOUNDINFECTIONINLONGTERMCRUSHSYNDROMEJKHIRURGIIAMOSK，19906333819100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕上研究生学位论文地震灾难的医疗救援灾难医学概述1灾害的定义客观条件的突变给人类社会造成人员伤亡、财产损失，生态破坏的现象为灾害。世界卫生组织对“灾害”的定义任何能引起设施破坏，经济严重损失、人员伤亡、人的健康状况及社会卫生服务条件恶化的事件，当其破坏力超过了发生地区所能承受的程度而不得不向该地区以外的地区求援时，就可以认为灾害或“灾难“发生了。国际减灾委员会对灾害的定义灾害是一种超过受影响地区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。2灾害医学的概念及主要研究方向灾害医学是研究在各种自然灾害和人为事故所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病防治和卫生保障的一门科学，是为受灾伤病员提供预防、救治、康复等卫生服务的科学；是介于灾害学与医学之间的学科，需要多学科介入，需要相关学科在灾害医学方面的融合与应用口3。灾害医学由灾害卫勤组织指挥学、灾害流行病学、灾害救治医学、灾害医学管理、灾害康复医学、灾害心理医学、灾害基础医学多部分组成。灾害医学的整体防御可分预警、防范、检测、防护、现场救治与后送、院内进一步救治、康复、心理、基础研究等方面。灾害医学其主要任务有以下建立完整的组织指挥。灾害医学中的组织指挥是一个完整的系统工程，目前还没有成熟的组织指挥规则，需要深入研究。这需要一整套合理、高效、科学的管理方法和精干熟练的指挥管理人才。必需加强应急救援卫勤的组织指挥，建立强有力的指挥机关负责应急救援及抢救的总指挥，这是保证抢救成功的关键措施。迅速创建高效运行的信息化灾害医学网络体系。人类今天已步入了信20100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文息网络化时代，因此，创建安全有效的各种灾害绿色抢救通道十分重要，要保证医疗救护网络、通讯网络和交通网络的高效运行，提高在抗灾中医学科学技术能力的含量。建立批量灾害伤员的分类系统。建立一支高素质的抢救队伍，训练一批自救互救骨干，加强现场救治，加快伤员后送，尽可能缩短伤后至手术的时间，强调提高基本治疗技术是提高批量灾害伤伤员救治的最重要的问题。建立灾害医学数据库。灾害医学中心要注意收集资料、情报，建立灾害医学数据库，编制灾害事件致伤的诊断、救治、管理及统计软件，完善事故医学应急咨询和组织指挥信息辅助决策系统。为领导机关对灾害事件医疗应急组织指挥、技术装备、药品生产和储备的决策提供咨询。搞好各种灾害现场的卫生救护训练，优化卫生组织和完善各种灾害现场急救预案。尽早实施有效的复苏或急救对减低灾后死亡率和伤残率是很重要的。在灾难间歇期应对急救技能和急救设备进行研究和完善，如开展基础生命支持及现场止血、固定、气管切开、防止创伤感染等急救术的研究与完善工作。目前，心肺脑的复苏研究已经达到亚细胞水平，这对医学救难水平的提高无疑是有积极作用的。研究和完善各种适合现场医学救难的设备和器械，如呼吸机等复苏设备，急救包、手术包、单架等用品；同时建立和完善流动的便携式ICU病房，将救命性的处理前移到灾害事故现场3。对各种损伤的救治方法和有效药物进行研究。如对挤压伤、枪弹伤、爆炸伤、溺水、烧伤、冻伤、中毒、放射性损伤、化学药品伤等所应采用的不同急救处理方法和有效药物进行研究和提高。灾害流行病学的研究。灾害流行病学是运用流行病学和其他预防医学手段，对灾害与其诱发的疾病发生、发展规律及其影响因素来进行研究并采取相应预防与救治措施的学科。研究和改进预测各种灾害伤员的类型、LID例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文数量和分布的模型，为制定卫生计划提供依据，预测伤病员治疗和后送需求，后勤保障需求，医疗救护队展开的范围、作业环境和地理位置等。对灾害流行病学的研究必将有力地推动灾害医学不断地创新、发展与完善。重视和加强各种灾害损伤的基础研究。基础研究方面应重点开展机体对创伤反应心血管反应、免疫反应、代谢反应的研究，各种灾害伤情严重度评估，多器官功能障碍及衰竭的机制、防治，创伤的预防研究，创伤细胞分子生物学、创伤修复分子生物学机制及组织工程学的研究。灾难心理学的研究。灾难不仅严重威协灾区人民的生命安全，而且还会给灾区人民心理上造成不同程度的创伤，这种创伤甚至可持续相当长时间，严重者可导致精神健康障碍。运用心理学的原理和方法对灾难发生前、发生时和发生后，人群所产生一系列的心理反应进行分析研究，称灾难心理学，这也应是灾难医学研究的重要内容之一。3地震概述及其发生特点地震灾害是突发性的自然灾害，不论是发达国家还是发展中国家都面临着地震这样突发性灾害的严峻挑战。全世界每年报道的地震超过500000次H，其中有感地震大约150000次，造成严重破坏的地震近20次。我国是多地震的国家，死亡率也比较高。有地震记载以来，一次死亡5万人以上的地震，全世界共发生过17次，中国占7次不包括汶川地震。1966“1976年的一段地震高潮统计，我国死于地震的人数占全球同期地震总死亡人数的633。地震发生特点如下突然发生由于目前人类还不能掌握地震发生的规律，因此无法做出准确的预报。据地震专家介绍，目前国内外已能大体了解对地壳表面LOKM深以内结构的动态变化，但发生地震时的地壳结构变化多发生在地表以下1520KM或更深的部位，因此基本无法测出。大量伤亡7级以上强烈地震，震中附近会出现严重的建筑物倒塌，大量人员被掩埋，若地震发生在人口密集、高楼林立的地区，则伤亡更为100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文惨重，几分钟内导致数万至数十万人死亡，如唐山、汶川大地震。伤情严重大多为严重的砸伤和挤压伤，直接砸、压、埋所致的机械损伤约占95“98叩。据医院检伤统计，骨折约占70以上，头、胸部损伤约在20，腹部损伤约占16。在各种骨折中，四肢4087、脊柱2501、骨盆2229和肋骨1013最为多见印1。脊柱骨折中，约3040可并发截瘫，而截瘫中全瘫占23。四肢骨折中，闭合性占90以上61。救治困难地震后常因道路破坏、通讯中断而无法在最短时间内进入震区实施救援。据统计，被掩埋的灾民第1个24D“时内被救出者存活概率约为90，第2个24D,时约为5060，第3个24小时为2030，以后存活的机会越来越少，但有被掩埋13天后仍成功获救的报道口1。地震灾难的医疗救援1救援前准备11成立应急机构成立医疗紧急救援指挥部，组织医疗、防疫队伍进入灾区；组建震区临时医院或医疗所，抢救、转运和医治伤病员，控制疫情、筹集和储运急救药品、器械等。12应急对策医疗、卫生防疫、医药部应做好以下应急准备医疗队组成人员应以骨科、胸外、神外、普外科医师为主，适当配备内科、妇科、儿科医师，以及护士、检验、药剂、后勤人员，配齐常用医疗器械和药品。组建防疫队，备齐消毒防疫用品，配齐小型发电机，救护车等。13灾情报告地震灾害发生地的医疗卫生单位或人员，应当及时将灾情报告其所在100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文地的卫生行政部门，地震发生地丧失报告能力的，由相邻地区政府卫生行政部门、医疗卫生单位或医疗卫生人员履行报告程序。卫生行政部门接到灾情报告或救援指示后，应当立即通知有关单位，组织现场抢救，并及时报告当地政府和上一级卫生行政部门。地震灾害医疗救援情况按以下规定报告伤亡20人以下的，6小时内报到市级卫生行政部门；伤亡20,50人的，12DX时内报省级卫生行政部门；伤亡50人以上的，24D,时内报国务院卫生部门。如地震发生后，短时间内伤亡情况不明的也应尽快上报以下内容地震发生的时间、地点、伤亡人数；伤员的主要伤情、采取的措施及医疗资源的投入情况；急需解决的卫生问题、卫生系统受损情况、疫情情况等。14灾害快速评估破坏性地震灾害要求快速评怙，最好在24D,时内完成。根据有关资料提示，地震灾害地区死亡的，住往发生在48D,时以内。快速评估的内容包括伤亡人数、评价损伤的严重程度如需要或者不需要在24D,时内入院治疗，损伤类型如挫裂伤、骨折、损伤部位如头、胸、背、腿、受伤人员的大致年龄和性别分布等。最早的评估通常需要在灾害发生后24D,时内做出，以指导救援。但是，在许多地震灾害中，此期问估计出伤亡者数目是很困难的，可以根据以往地震灾害的经验以及地震等级、人口密度、建筑物结构和地震发生时问等方面进行评估。2震后灾区救援破坏性地震发生后，卫生部门应当立即组织急救队伍，利用各种医疗设施或者建立治疗点，抢救伤员，及时检查、监测灾区的饮用水源、食品等，采取有效措施，防止和控制传染病的暴发流行。并向灾区人民提供精神、心理卫生方面的帮助。医疗部门应当及时提供救灾所需药品，其它部门应当配合卫生、医药部门，做好为卫生防疫以及伤亡人员的抢救处理工作。21成立医疗救援现场指挥部。100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文其职责任务为视伤亡情况设置伤病员分检处；对现场伤亡情况做出快速评估；指挥、调遣现场及辖区内医疗救护力量；向当地灾害事故医疗救援领导小组汇报有关情况并接受指令。22寻找伤员现场抢救是对地震灾区伤病员给予及时有效的救护，并迅速脱离险情。它是灾区抢救工作的重要环节，也是人员脱险、伤员获救的基本保证。由于建筑物倒塌致受害者被压数小时至数天，确定出受害者所在的方位，接近受害者，从而解救出来显得十分重要。在城市地震中，抢救工作常常受时间的限制，一般认为在地震发生后24小时内抢救，成活率较高。迄今所收集的资料表明，8595的救活者是在地震后24D,时内转出的，超过24D,时抢救出的存活率就大大降低。因此，抢教与有效的急救工作的结合是整个抢救工作能否成功的两大支柱。近年来，一些大地震表明，钢筋混凝土建筑物的倒塌是一个值得注意的问题，大多数救援队伍都缺乏倒塌房屋救援的经验，受难者定位困难，无重型起吊车和快速混凝土的切割工具。因此，应重视加强建筑物倒塌后受难者的定位和解救问题，可以利用具有侦察能力的搜寻犬、红外线探测装置、高敏仪器、遥控纤导摄像等。23检伤分类231分类形式根据伤员救治的需要和工作程序本形式，将分类划分为收容分类、救治分类和后送分类三种基本形式随1。收容分类是伤病员分类工作的第一步，通常由分类组人员选择适当的地点作为分类场，在此对伤员进行集中分类。仅通过简单的询问和检查，按照救治机构配置情况，大体上作出区分，并及时转送。救治分类是收容分类的继续和补充，是在各组室或科室，通过对伤病员进行详细、全面的检查，明确伤情，区分轻重缓急，排定先后次序，根据救治范围，采取救治措施。后送分类是分类工作的第三步，通常由后送组或分类后送组负责。后送分类主要是根据伤病员的诊断、预后100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文和下一步救治的需要，来确定伤病员后送的顺序、地点和后送工具，并根据需要派出护送人员。以上三种形式是相互联系的，有时可合并进行。如何分类，取决于各级救治机构的编组与任务。根据分类场所不同，还有现场、途中车上、院前、院内分类等形式。医院接收大批伤员时，为了争取时间，可提前派人在伤员转送途中、在车上进行分类，伤员一下车即可转入救治。232分类的内容和等级对伤员进行分类的方法很多，如国外处理大批伤员常用的START程序SIMPLETRIAGEANDRAPIDTREATMENT阳1、修正的创伤评分法RTSN引、国际红十字会分类法N0|，根据1995年4月27日国家卫生部颁布的灾害事故医疗救援工作管理办法N，在灾害现场救护中，按轻、中、重、死亡分类。此种分类并不完善，大批伤员时，伤势轻重与救治先后并不完全一致，而分类的重点是区分救治先后。有学者建议按救治紧急程度分为四类N引一类伤员为立即治疗类，多为重伤员，如开放性气胸、实质脏器破裂大出血、内脏脱出、重度休克等；二类伤员为延迟治疗类，一般为中度伤，24H内不会有生命危险，如长骨骨折、空腔脏器穿孔、20以下的II度烧伤等；三类伤员为简单治疗类，多为轻伤员，如单纯关节脱位、20以下的I度烧伤等；四类伤员为观察或等待治疗类，对于治疗费时费力、效果有限、生存机会很少的极重度伤员，在伤员量过大时，归到此类，只采取对症和支持治疗，但不能放弃，应保持观察，视病情和医疗条件改变随时重新分类，如深度大面积烧伤等，而小面积软组织挫伤、I度烧伤、扭伤等极轻度伤员和已死亡者不应列入分类急救范围，可另外集中。对极轻度伤员可先采取自救互救等非医生救治，待其他伤员救治完成后再转入治疗。搬运次序与轻重等级也不完全一致，要由分类指挥者酌情确定。窒息和大出血的重伤员，不宜马上搬动，现场解除窒息和止血后再送。如现场难以用简单的方法止血，就要立即送去手术。国外普遍应用量化的创伤评分TRAUMASCORE100例汶川地震后送伤员伤情特点及开放性损伤的治疗策略七年制硕士研究生学位论文来判断伤势轻重，对分类工作很有帮助，国内也有应用，但在大批伤员分类中应用尚待研究。233分类场所的选择及管理分类场地应选在周围伤员相对集中的地域，有足够的面积，便于接纳大批伤员和停放车辆、担架。进出道路要通畅，并利用地形修筑登车台，必要时建立直升机坪。地震伤员多而杂，分类场易出现混乱，必须有专人指挥。可划出轻伤员区步行和重伤员区担架。轻伤员常成批最先到达，秩序易乱，影响后续重伤员的救治，必须加强管理，维护秩序。分类场应设分类哨、调整哨，指挥车辆和人员出入，