[word格式] 腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道解剖异常的防范

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道解剖异常的防范中国微创外科杂志2008年12月第8卷第L2期CHINJMININVSURG,DECEMBER2008,VO18N01L107临床论着腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道解剖异常的防范刘丹峰孙荣能刘志刚文卫安徽省芜湖市第二人民医院肝胆外科,芜湖241000【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术1APAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LC中肝外胆道异常的诊断及处理方法1999年10月2008年6月1216例LC中,发现15例12胆道解剖异常3例胆囊管异常粗,短,开EL在左右肝管汇合部1例胆囊颈部结石嵌顿,胆总管较细,向上牵拉胆囊使胆总管走行移位1例胆囊管与肝总管并行后低位开口,1例胆囊管在胆总管右侧回旋扭曲,开EL于右肝管侧壁,2例胆囊壶腹部粘连严重,覆盖于胆总管及肝总管前方3例在胆床附近见迷走胆管走行3例在分离胆囊管时发现右后肝管开EL于肝总管1例MIRIZZI综合征解剖不清仔细分离,丝线结扎或上钛夹处理,解剖不清者中转开腹结果L3例顺利完成LC2例133中转开腹,其中1例副右肝管损伤,1例MIRIZZI综合征无腹腔内出血,腹腔感染,肠道损伤及死亡等严重并发症15例随访3个月4年,其中1年11例,无胆道狭窄及残余结石结论LC术中精细解剖胆囊三角,确切辨认各管道关系,是预防胆道异常情况下肝外胆道损伤的关键【关键词】解剖变异胆道损伤腹腔镜胆囊切除术中图分类号R6574文献标识A文章编号10096604200812110703DIAGNOSISANDMANAGEMENTSOFTHEANATOMICVARIATIONOFTHEEXTRAHEPATICBILIARYTREEDURINGLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYLIUDANG,SUNRONGNENG,LIUZHIGANG,ETA1DEPARTMENTOFHEPATOBILIARYSURGERY,WUHUSECONDPEOPLESHOSPITAL,WUHU241000,CHINA【ABSTRACT】0BJECTIVETOEXPLORETHEDIAGNOSISANDTREATMENTOFANATOMICVARIATIONOFTHEEXTRAHCPATICBILIARYTREEINLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYLCMETHODSFROMOCTOBER1999TOJANUARY2008,TOTALLY1216CASESOFLCWEREPERFORMEDINOURHOSPITAL,ANATOMICVARIATIONOFTHEEXTRAHEPATICBILIARYTREEWASFOUNDIN1512OFTHEMAMONGTHE15PATIENTS,3HADWIDEANDSHORTCYSTICDUCTWITHTHEOPENINGATTHEJUNCTIONOFTHERIGHTANDLEFTHEPATICDUCTS1PATIENTSHOWEDDISLOCATIONOFARELATIVELYTHINCHOLEDOCHOWINGTOCALCULUSINCARCERATION1CASEWASFOUNDHAVINGACYSTICDUCTPARALLELTOTHECOMMONHEPATICDUCTWITHALOWLEVELOPENING1PATIENTHADTWISTEDCYSTICDUCTATTHERIGHTSIDEOFTHECOMMONBILEDUCTWITHANOPENINGATTHERIGHTHEPATICDUCT2PATIENTSWERESUFIEREDFROMMASSIVEADHESIONINTHECYSTICAMPULLATHATCOVERINGTHECOMMONBILEANDCOMMONHEPATICDUCTS3CASESSHOWEDABEANTBILEDUCTSLYINGONTHEGALLBLADDERBED3PATIENTSWEREFOUNDHAVINGTHERIGHTPOSTERIORHEPATICDUCTOPENEDTOTHECOMMONHEPATICDUCT1CASEWASDIAGNOSEDWITHMIRIZZISYNDROME,INWHOMTHEANATOMICALSTRUCTUREWASUNCLEARFORALL0FTHEPATIENTS,THEABNORMALSTRUCTURESWERESEPARAH,T1一AREFULLY,LIGATEDWITHSUTURESORTITANIUMCLIPSIFNECESSARYRESULTSLCWASCOMPLETEDIN13OFTHE15CASESTHEOTHER2PATIENTSWERECONVEEDTOOPENSURGERYBECAUSEOFTHEINJURYTOTHERIGHTHEPATICDUCTORMIRIZZISYNDROMENONEOFTHESERIESHADINTRAABDOMINALBLEEDINGORINFECTION,BOWELINJURY,ORDEATHTHEPATIENTSWEREFOLLOWEDUPFOR3MONTHSTO4YEARSOVER1YEARIN11CASESNONEOFTHEMDEVELOPEDBILIARYSTENOSISORRESIDUALCALCULUSCONCLUSIONIDENTIFICATIONOFTHECALOTTRIANGLEISCRUCIALTOPREVENTSURGICALINJURIESTOTHEEXTRAHEPATICBILIARYTREE【KEYWORDS】ANATOMICVARIATIONBILIARYTRACTINJURYLAPAROSCOPICCH0LECYSTECT0Y目前,腹腔镜胆囊切除术1APAROSCOPICCH0LECYSTECTOMY,LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式但术中遇到肝外胆道解剖异常,如不能及时辨认及正确处理,将会造成严重后果回顾分析我院1999年10月2008年6月1216例LC手术资料,发现胆道解剖异常L5例,现就术中如何发现及处理,减少并发症,报道如下南京医科大学第二附属医院消化医学中心,南京2100111临床资料与方法11一般资料本组15例,男4例,女11例年龄1675岁,平均465岁术前表现为反复发作性右上腹隐痛不适8例,上腹饱胀感3例,无黄疸及腹部手术史,病程6个月25年表现为突发性右上腹剧痛4例,其中2例伴发热,体温378382,白细胞1108中国微创外科杂志2008年12月第8卷第L2期CHINJMININVSURG,DECEMBER2008,VO18NO12100136X10/L,病程12天15例均经B超检查确诊为胆囊结石,其中胆囊颈部结石嵌顿1例,排除胆总管结石12方法全身麻醉,气管插管采用标准”四孔法”或“三孔法”,CO,气腹压力为L213MMHG1MMHG0133KPA仔细分离后发现3例胆囊管异常粗,短,开口在左右肝管汇合部,常规以钛夹夹闭困难,采用腔内结扎法,以4号丝线距胆总管0203CM双重结扎,处理胆囊管,胆囊壶腹部以丝线结扎后,紧贴胆囊壶腹侧切断胆囊管1例胆囊颈部结石嵌顿,胆总管较细,向上牵拉胆囊使胆总管走行移位,误认为胆囊管,将胆总管游离后,准备上钛夹,发现上方仍有一管道结构,向胆囊侧推挤嵌顿之结石,进一步分离发现胆囊管直接开口于右肝管,辨清肝管间关系后,上钛夹处理胆囊管1例胆囊管与肝总管并行后低位开口,1例胆囊管在胆总管右侧回旋扭曲,开口于右肝管侧壁,2例胆囊壶腹部粘连严重,覆盖于胆总管及肝总管前方,均利用冲吸棒圆头边冲,边吸,边剥离,寻找到解剖间隙3例在胆床附近见迷走胆管走行,分离时以电凝钩一层层挑起,谨慎分离3例在分离胆囊管时发现右后肝管开口于肝总管,其中1例术中分离时误认为粘连组织,电凝时发现胆汁外漏,中转开腹手术探查,为一副右肝管,管径约2MM,左右肝管均存在,予以结扎,右肝下置腹腔引流管1例解剖不清,中转开腹手术证实为MIRIZZI综合征2结果顺利完成LC13例,成功率86713/15,手术时间4590MIN,术后住院34D中转开腹2例,中转率1332/15,手术时间110,180MIN,术后住院7,9D,其中1例副右肝管误认为粘连组织,导致损伤,手术中及时发现,开腹处理,1例解剖不清,中转开腹证实为MIRIZZI综合征未出现腹腔内出血,感染,肠道损伤及死亡等严重并发症,均治愈出院15例随访3个月4年,其中1年11例,无胆道狭窄及残余结石3讨论胆道解剖异常的正确辨认由于肝外胆道系统本身存在解剖变异,或因CALOT三角区的局部病变,改变了胆道的正常解剖结构,走行异常并不少见常见的解剖变异包括胆囊管,右肝管,胆总管及胆囊动脉,右肝动脉等85都发生在胆囊三角区,解剖变异是LC胆道损伤等并发症3个主要的危险因素之一,也是LC中转开腹的重要因素因此,及时发现胆道解剖异常,正确辨明胆管之间的关系,是预防肝外胆道损伤的关键本组因误辨导致胆管损伤1例,虽未导致严重后果,但教训深刻我们认为导致误辨的原因主要有以下因素术者镜下解剖关系不熟悉,对CALOT三角区的解剖辨认不仔细胆囊牵拉方法欠妥,过度牵引或牵引不足均可导致”三管”的关系发生改变,造成胆管误辨本组1例胆囊颈部结石嵌顿,胆总管较细,向上过度牵拉胆囊,使胆总管走行移位,险些导致胆管损伤镜头旋转后,镜下解剖位置发生改变,导致误辨解剖及病理因素存在先天性解剖变异或因CALOT三角区反复炎症,粘连,使胆总管走行移位,解剖不清本组2例胆囊壶腹部粘连严重,覆盖于胆总管及肝总管前方,与其病理因素有关1例胆囊管在胆总管右侧回旋扭曲,开口于右肝管侧壁,3例在胆床附近见迷走胆管,1例副右肝管,均为先天性解剖异常术中发现胆道变异,为了防止肝外胆管损伤,应强调以下几个方面良好的术野显露采取头高足低向左倾斜体位,保持足够的气腹压力一般控制在1213MMHG,对胃部明显胀气者,术中可行鼻胃管减压,吸除胃内气体,充分显露胆囊三角手术医师应具有高度的责任感和娴熟的手术技巧,熟悉镜下解剖结构,认真仔细地解剖胆囊三角正确处理胆囊管在未确认胆管关系之前,决不要轻易钳夹切断或结扎任何管束状组织应正确辨认胆囊管,胆总管,肝总管三管之间的关系,尽可能地分辨出胆总管和胆囊管的位置,不能分辨者至少应分辨出胆囊壶腹,先解剖出胆囊壶腹与胆囊管交界处,再追踪胆囊管的远端走行但不要过多地向胆总管方向游离,以免损伤肝总管或胆总管处理胆囊管时应在无张力情况下进行,避免牵拉胆管成角而造成误伤正确处理胆囊管,是避免胆管损伤的重要环节本组胆囊管异常6例,因解剖仔细,处理正确,未出现胆管损伤等并发症在胆囊三角区解剖不清晰时,可采取钝性分离方法,冲洗棒刮吸法有时可获得满意的效果发现或疑似胆管异常,无十分把握时,可经胆囊管行胆道造影遇到胆囊颈管部结石嵌顿,应特别小心,嵌顿的结石有时会压迫肝总管或胆总管,使解剖困难,难以辨认,应尽量将嵌顿结石挤压至胆囊内,强调”三管一壶腹”的辨认胆道变异时,术中分离胆囊三角区经常出血,千万不应慌张而盲目钳夹,小的出血可采取压迫止血,对动脉性出血,应仔细查找出血部位,妥善处理,以免造成胆管损伤切下的胆囊标本应仔细检查,确认胆囊管,及时发现其他异常胆管开口对可疑病例要立即查明原因,及时处理对胆道变异,局部解剖结构不清者,毫不犹豫及时中转开腹,是避免胆道损伤的明智选择下转第1113页中国微创外科杂志2008年12月第8卷第L2期CHINJMININVSURG,DECEMBER2008,VO18NO12小血管的位置,故术中有时需要靠增强CT片在相同层面对比确定其位置,确认穿刺针已避开从患者左侧进针相对较容易由于下腔静脉靠右侧,故从有侧进针必须通过腹主动脉与下腔静脉之间的问隙图3,对穿刺针的准确性要求相对较高,扫描次数可能相应增多故如果病灶位置允许,建议尽量从左侧进针图1,2当然实际操作视具体情况而定,本组共有6例因病灶位置偏右,故采取从右侧进针路径活检术中所需CT扫描次数与淋巴结大小,位置及术者经验有关,在保证安全的前提下提倡尽量减少扫描次数以减少患者所受放射线损害创伤小,手术费用低,患者易于接受CT引导下腹膜后淋巴结穿刺活检术创伤小,术后基本没有创口,不影响生活质量患者术后无需恢复期,不影响放化疗等治疗的时机我院行此手术收费约1200元,而开腹探查术和腹腔镜下活检术的费用均在万元以上由于组织病理诊断如对表面标志物的免疫组化技术的进步,使小标本的活检诊断更加容易CT引导下穿刺活检术具有准确,安全,快速,微创,有效,可重复的特点因此,我们认为CT引导下11L3的腹膜后淋巴结穿刺活检可能是诊断腹膜后可疑淋巴结肿大的最佳活检手段,值得在临床推广参考文献1叶挺玉腹腔及后腹膜的超声图像及其分析中国超声诊断杂志,2005,621451472STRICKLERJG,DONOHUCJH,PORTERLE,ETA1LAPAROSEOPICBIOPSYFORSUSPECTEDABDOMINALLYMPHOMAMODPATHOL,L998118318363王巍,涂彦渊,唐健雄腹腔镜腹膜后淋巴结活检在疾病诊断中的作用中国微创外科杂志,2004,454354364邵玉红,王彬,司锟超声引导下腹腔肿大淋巴结穿刺术中国超声医学杂志,2001颖,鲍慧铮,丛琦超声引导下深部淋巴结活检对恶性淋巴瘤诊断的临床分析肿瘤,2006,2654844856PICKHARDTPJ,KAZEROONIEADIAGNOSISOFLYMPHA”GIOLEIOMYOMAT0SISBYCTGUIDEDRETROPERITONEALBIOPSYCLINRADIOL,2000,5564774787ZUOCJ,WANGPJ,SHAOCWCTGUIDEDPEREUTANEOUSETHANOLINJECTIONWITHDISPOSABLECURVEDNEEDLEFORTREATMENTOFMALIGNANTLIVERNEOPLASMSANDTHEIRMETASTASESINRETROPERITONEALLYMPHNODESWORLDJGASTROENTEROI,2004,1015861来稿日期20080218修回日期20080602责任编辑李贺琼上接第1108页LC术前MRCP检查,对预防胆管损伤有一定的临床意义,但费用较高,可选择性使用术中胆道造影INTRAOPERATIVECHO1ANGIOGRAPHY,IOC对胆管损伤的预防有无价值,目前仍存在争论多数学者认为IOC有助于降低LC的并发症和减轻损伤程度但我们实际工作中感到,常规应用术中造影,增加了手术时间和费用,且胆管损伤多发生在已误将胆总管作胆囊管切断时,常规术中造影对胆管损伤的预防并无裨益,有时甚至会增加损伤的机会KELLEY等J的资料亦未显示常规术中造影对预防胆管损伤的作用我们认为一旦发现解剖变异,胆管关系难以辨认,在胆道尚未损伤之前,行选择性IOC是必要的,能及时发现胆道解剖异常及肝外胆管损伤,对正确处理肝外胆管损伤有一定的临床意义总之,预防胆管损伤的关键在于严格执行操作常规,精细解剖胆囊三角,提高对肝外胆管解剖变异的认识,在切断或置钛夹前,仔细确认漏斗部的解剖,及时辨认各管道关系参考文献1蔡秀军周振旭,陈继达,等单中心腹腔