护理临床思维与实践十知道课件

1、护理临床思维与实践十知道,护理临床思维与实践,神经外科 彭杨燕 2014年9月,护理临床思维与实践十知道,前 言,在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制 护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理 模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。 1、需用护理程序的方法来护理患者； 护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价 2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、 大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等； 3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标； 4、提升业务水平的工具； 5、三甲“优质护理服务”的重要要求。,护理临床思维与实践

2、十知道,主要内容,个性化护理信息解读,初期护理思维的建立,护理临床思维与实践十知道,个性化护理信息解读,访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能 用护理程序的方法来护理患者： 1、一般资料 2、主要诊断：第一诊断 3、主要病情 4、治疗措施 5、主要辅助检查及阳性结果 6、主要护理问题及护理措施 7、病情变化的观察要点 8、健康教育、康复指导宣教内容,护理临床思维与实践十知道,床号,主管医生,年龄,姓名,性别,一般资料,点击输入标题信息,个性化护理信息解读,护理临床思维与实践十知道,饮食、睡眠、大小便,住院原因,肢体活动,心理状况,目前的身体状况,临床表现,主要 病情,点

3、击输入标题信息,个性化护理信息解读,护理临床思维与实践十知道,治疗措施,主要治疗、药品及注意事项,点击输入标题信息,手术名称和日期,主要辅助检查和阳性结果,个性化护理信息解读,护理临床思维与实践十知道,初期护理思维的建立,6.医生查房,1.病房动态,5.患者的观察、家属的沟通,3.晨交班,2.简单快速查阅病历,4.床旁交接班,责任护士的您是这样关注过吗？,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,护理临床思维与实践十知道,床号：神外B03床,主管医生：颜

4、青,年龄：42岁,姓名：范召怡,性别：男,一般资料,点击输入标题信息,患者有效信息的获取,护理临床思维与实践十知道,主 诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月31日9:10入院； 既往史：高血压 体 查：血压197/121mmHg 神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm， 右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动， 肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双 侧巴氏征阳性。 辅助检查：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml。 初步诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、左侧小脑幕切迹疝 3、高血压病3级，极高危组 4、吸入性肺

5、炎？,患者有效信息的获取,护理临床思维与实践十知道,图片记忆,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,根据患者的病情简述住院的经过： 初期的印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml， 左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少量高密度影、中线结构向右侧移位约 1.0cm，予以行急诊开颅手术。与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下 行左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。 术后患者左侧瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT 复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多， 当日9:00行气管切开术。,护理临床思维与实践十知道,术后影像资

6、料,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况,信息已收集,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,患者、患者家属 （客观描述，避免主观判断）,鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解 大便、（睡眠）（自理能力评估）,左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧 刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高,神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4,无呕吐、 抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）,肢体活动,护理临床思维与实践十知道,主要治疗药品及注意事项 （辅助治疗）,手术名称和日期,患者有效信息的获取,治疗措施,护理临床思维与实

7、践十知道,01,02,03,病危、气管切开套管内吸氧 心电监护、测神志瞳孔生命体征 口腔护理、会阴护理 鼻饲流质、压疮护理,卡马西平：抗癫痫 左旋氨氯地平（施慧达）：降血压,静脉：甘露醇：Q8h 脱水 哌拉西林他唑巴坦钠 兰索拉唑：抑酸、护胃 纳美芬：促醒 单唾液酸神经节苷酯 尼莫地平：解除血管痉挛 雾化：氨溴索化痰 肌注：停用鲁米那,白板,口服药牌,执行卡,参照上班的流程： 了解病区动态患者床旁交接班查看口服药牌执行卡大型液体提取,主要治疗、药品及注意事项,护理临床思维与实践十知道,手术名称和日期,8月31日： 左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术,9月2日： 气管切开术,护理临床思维与实践

8、十知道,主要辅助检查及阳性结果,白细胞（WBC）： 成人（4-10）109/L 新生儿（15-20）109/L 6个月-2岁（11-12）109/L 白细胞减少：WBC4 109/L 白细胞增多： WBC10 109/L,血红蛋白 轻度贫血 110g/L 90g/L 中度贫血 90g/L 60g/L 重度贫血 60g/L 30g/L 极度贫血 30g/L,血小板（Pt）：100-300*109/L,血常规,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,血电解质： 钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L 钠离子正常值（135-145）mmol/L 氯离子正常值（96-108）mmol/L

9、 钙离子正常值（2-2.7）mmol/L 降钙素原（PCT）： 一种用于严重细菌感染诊断、治疗与 监测的非创伤性临床实验新指标。 C反应蛋白（CRP）,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,凝血功能全套 凝血四项,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,输血前检查： 乙肝表面抗原 丙型肝炎病毒抗体 抗HIV初筛 梅毒,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,痰培养+药敏 MIC（抑菌浓度） S代表敏感：值越小，代表该类药物效果越好； 反之，值越大，代表该类药物效果差； （选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能

10、、有无过敏、经济状况） R代表耐药：值越大，药物效果就越差。,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,肝肾功能： 血脂 总胆固醇 甘油三脂 “坏”胆固醇： 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） “好”胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,小便常规 比重 白细胞 红细胞 管型：尿蛋白 尿糖 酮体 HCG,大便常规 性状 WBC OB 轮状病毒,护理临床思维与实践十知道,主要辅助检查及阳性结果,护理临床思维与实践十知道,患者有效信息的获取,患者、患者家属 （客观描述，避免主观判断）,鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解 大便、（睡眠）（

11、自理能力评估）,左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧 刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高,神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4,无呕吐、 抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）,肢体活动,护理临床思维与实践十知道,与术后第三天脑水肿高峰期有关,颅内压增高,清理呼吸道无效,体温过高,与意识障碍有关,与手术、肺部感染等有关,主要护理问题,排便异常：便秘,与入院后4天未解大便有关,与使用脱水剂有关,水电解质平衡失调,护理临床思维与实践十知道,与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关,有误吸的危险,自理能力缺陷,与意识障碍、鼻饲流质有关,与患者意识障碍、肢体偏瘫有关,主要护理问题,家庭应

12、对低效,与患者突发疾病有关,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症,应激性溃疡、感染等,护理临床思维与实践十知道,主要护理措施,1 予卧床休息，抬高床头1530。 2 遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 3 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理。 4 遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 5 动态观察头CT结果。,1 予以及时翻身叩背促进排痰； 2 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰。 3 痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入。,1 监测体温，及时处理。 2 遵医嘱予以物理降温或药物降温。 3 遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。,1 观察患者排便情况，及时报告

13、医生及时处理。 2 可向患者家属宣教流质：备蜂蜜、香蕉等。,护理临床思维与实践十知道,主要护理措施,1 向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性，取得配合。 2 卧气垫床，给予R型垫翻身Q2h，保持床单位清洁干燥。 3 严格交接班，及时发现问题及时处理。 4 加强营养。,1 鼻饲流质前予以抬高床头。 2 鼻饲流质后30分钟尽量不予以翻身、吸痰。 3 一旦出现呕吐，立即将头偏向一侧。,进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成相应的基础护理。,1 关心患者家属的心理动态； 2 给予我们能给予的帮助； 3 询问并告知医保相关咨询； 4 讲解疾病相关知识和康复护理；,护理临床思维与实践十知道,病情变化的

14、观察要点,生命体征 Vital Signs 意识状况 Consciousness 瞳孔的改变 Pupil change 运动障碍 Movement disorders 感觉障碍 Sensory disorders 颅内压监测 Monitoring of ICP CT检查 Checkup of CT,护理临床思维与实践十知道,健康教育、康复指导宣教内容,作为年轻护士的你，针对患者及家属的健康教育您困惑过吗？,护理临床思维与实践十知道,健康教育、康复指导宣教内容,饮食,大小便,皮肤 护理,肢体康复,功能位的摆放 康复锻炼的目的方法 促进康复的方法,小便：训练膀胱功能 大便：处理措施,解释为什么？ 解释做什么？ 解释怎么做？,健康教育 康复指导,鼻饲流质的制作要求、过程、 鼻饲流质的时间 鼻饲流质的食物选择,护理临床思维与实践十知道,临床护理实践与应对,访谈护士对患