建设工程质量安全监督登记书

1、 监督登记号： 建 设 工 程 质 量 安 全 监 督 登 记 书建设单位： 柳州市投资控股有限公司 工程名称： 柳州市洛维工业集中区五期市政道路工程监督机构： 柳州市建设工程质量安全监督管理处 柳州市建设工程质量安全监督管理处印制为确保建设工程质量和施工安全，根据建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例和广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定（桂建质20143号）等的规定，请建设单位持有关资料到当地工程质量安全监督机构办理建设工程质量安全监督登记手续。一、工程概况：工程名称工程地址建筑面积（m2）(或工程规模)结构类型设备安装工作量层 数市政工程工作量工程造价（万

2、元）计划开工日期计划竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级二、申请材料：1建设工程质量安全监督登记书；（原件一式五份，监督机构盖章后留存1份，其余4份退还建设单位）2建设工程规划许可证；（查看原件，收一份复印件）3施工、监理合同；（查看原件，收一份复印件）4施工、监理单位资质证书；（收一份复印件）5工程项目监理资格登记表；（查看原件，收一份复印件）6施工企业（含分包企业）安全生产许可证；（收一份复印件）7经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；（收一份原件）8项目经理、施工员、

3、专职安全员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书，项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；（查看原件，收一份复印件）9施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；（查看原件，收一份复印件）10岩土工程勘察报告1份；（查看原件后退还建设单位）11建筑施工安全生产重大危险源名录告知书和专项安全施工方案（收原件一份），超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项安全施工方案的专家论证报告（查看原件，收一份复印件）和经完善后的方案（收原件一份）；12在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的

4、证明文件；（查看原件，收一份复印件）13施工现场平面布置图，主要内容包括：拟建项目的位置、施工机械安装的位置、材料堆放的位置、工人宿舍、临时用电、用水的布设、临时道路的方向等，文字说明围档的材料、高度、位置；（收一份原件）14施工安全措施费用计划；（收一份原件）15法律、法规规定和工程住房城乡建设主管部门规定的其它文件资料。对符合补办监督登记手续条件的工程，经住房城乡建设行政主管部门同意后，建设单位应补办监督登记手续。除上述所列资料外，建设单位尚应提供以下资料：1、检测机构对工程已施工部位的实体结构质量作出的检测合格报告；（收一份原件）2、补办监督登记手续申请书；（收一份原件）3、建设、监理、

5、勘察、设计、施工单位对已施工部分的工程质量评价报告；（收一份原件）4、已施工部分的质量控制资料。（查看原件后退还建设单位）注：所有复印件均需加注原件存放处、经办人并加盖单位公章。三、建设单位项目管理机构人员名单项目职务姓 名职 称手机号码法定代表人项目负责人现场代表五、勘察单位项目管理机构人员名单项目职务姓 名职 称执业资格证书号码手机号码法定代表人项目负责人项目技术负责人六、设计单位项目管理机构人员名单项目职务姓 名职 称注册证书号码手机号码法定代表人项目负责人道路专业负责人排水专业负责人七、施工单位项目管理机构人员名单项目职务姓 名职 称执业资格证书安全生产考核合格证号码手机号码法定代表人0772-项目负责人项目技术负责人安全员施工员施工员质量员质量员造价员材料员取样员四、监理单位项目管理机构人员名单项目职务姓 名职 称执业资格证书号码手机号码法定代表人项目总监总监代表监理工程师监理工程师监理工程师监理工程师监理员监理员见证员见证员本表一式五份，质量安全监督机构