角膜塑形镜档案 - 图文

1、角膜塑形镜档案 - 图文 昆明阿玛施眼科视光中心 kunming amass department of ophthalmology optometry center 建档编号： 建档日期： 角膜塑形镜 病 历 姓 名：性 别:出生年月: 电 话:_职 业：_ 家庭地址:_ 过 敏 史： 病历首页 姓 名： 性 别： 出 生： 年 月 日 民 族： 职 业： 学 校（工作单位）： tell ： 家 庭 住 址： 是否戴镜： 是 否 病 史：视力减退 年，现镜度数为 od: os: 全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等 眼病史:弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭

2、合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等 眼病手术史： 手术时间： 眼别： 家族近视史： 药物过敏史： 检查项目 眼 别 泪膜破裂时间 球结膜 眼睑及结膜 右 眼 左 眼 秒 充血（ ） 睑裂斑（ ） 翼状胬肉（ ）疤痕（ ） 秒 充血（ ） 睑裂斑（ ） 翼状胬肉（ ）疤痕（ ） 充血（ ）滤泡（ ）乳头增生（） 充血（ ）滤泡（ ）乳头增生（） 疤痕（ ）结石（ ）肥厚（） 疤痕（ ）结石（ ）肥厚（） 倒睫（ ） 倒睫（ ） 松 中 紧 mmhg 松 中 紧 mmhg 眼睑松紧 角 膜 晶 体 眼 底 眼 压 检查医师 ： 时间： 屈光及辅助检

3、查 项目 眼 别 远视力（va） 右 眼 左 眼 医学验光 度数： 散光： 轴位： va(矫正视力)： 水平_mm 垂直_mm k1_mm-_d- k2_mm-_d- 度数： 散光： 轴位： va(矫正视力)： 水平_mm 垂直_mm k1_mm-_d- k2_mm-_d- 自然mm暗室mm 角膜直径 角膜曲率 瞳孔直径 角膜厚度五个方位 自然mm暗室mm 角膜e值 卫生评估状况： 依从性评估： 医师（验光师）建议： 试戴评估记录 时间： 验配师： 眼别 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 眨眼后 眨眼时移动度 荧 光 染 色 评 估 基弧 右眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.

4、5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 颜色 绿淡绿淡黑黑 左眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 绿淡绿淡黑黑 2mm 2-5mm5mm 接触面积 2mm 2-5mm5mm 反转弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 定位弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去

5、 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 时间： 验配师： 眼别 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 眨眼后 眨眼时移动度 荧 光 染 色 评 估 基弧 右眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 颜色 绿淡绿淡黑黑 左眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 绿淡绿淡黑黑 2mm 2-5mm5mm 接触面积 2mm 2-5mm5mm 反转弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 弧宽： mm

6、弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 定位弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 与基弧界限：清晰模糊 试戴评估记录 时间： 验配师： 眼别 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 眨眼后 眨眼时移动度 荧 光 染 色 评 估 基弧 反转弧 右眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5

7、mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 颜色 绿淡绿淡黑黑 接触面积 2mm 2-5mm5mm 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 左眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 绿淡绿淡黑黑 2mm 2-5mm5mm 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 定位弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 周弧 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界

8、限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 睡 眼别 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 眨眼后 眨眼时移动度 基弧 反转弧 荧 光 染 定位弧 色 评 估 周弧 右眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 颜色 绿淡绿淡黑黑 接触面积 2mm 2-5mm5mm 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 弧宽： mm 弧度；360其他 颜色：浓度绿染色进不去 与基弧界限：清晰模糊 裸眼视力 降 幅 与基弧界限：清晰模糊 眠 测 试 左眼 居中上偏下偏内偏外偏 居中上偏下偏内偏外偏 1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 绿淡绿淡黑黑 2mm 2-5m