妊娠合并内外科疾病

1、,妊娠合并心脏病pregnamcy complicated with cardiovascular disese,妇产科 张永凤,一.妊娠、分娩对心脏的影响,1、妊娠期(pregnancy),（1）血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。孕6周开始，孕32-34周达高峰。 （2）增大地子宫使膈肌上升，从而使心脏向左向上移位，导致大血管扭曲，机械性增加心脏负担。,2. 分娩期(labour)： 为心脏负担最重的时期。,（1）the first stage:子宫收缩增加周围循环阻力。 （2） the second stage :因用力屏气，腹肌和骨骼肌同时参与工作，

2、周围循环及肺循环阻力均增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。 （3） the third stage：子宫内血窦大量血液突然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少。,3. 产褥期 (puerperium),产后3天内是心脏负担加重时期。子宫复旧及孕期组织间液回流，血容量暂时性增加。,心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期：,孕32-34周及以后、分娩期、产后3天内。,二、妊娠合并心脏病的种类,1、先天性心脏病（35%-50%）：无紫绀型多能耐受妊娠，紫绀型不宜妊娠。 2、风湿性心脏病：以单纯性二窄最多（2/3-3/4），还有二漏，主窄和主漏 3、妊高征心脏病：全身小动脉痉挛，阻力

3、增加，心肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。,4 围生期心肌病(perinatal cardiomypathy ppcm)：发生于妊娠最后3个月至产后6个月内。扩张型心肌病，与妊娠有关，病因不确切，可能为病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫因素等。 5、心肌炎（myocarditis）：,妊娠合并心脏病对胎儿的影响：,增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率，治疗药物如地高辛可通过胎盘屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。,诊断(diagnosis) ：,1、妊娠前有心脏病或风湿热病史 2、出现心功能异常的症状 3、紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张 4

4、、心脏听诊有杂音 5、心电图有严重心律异常 6、x线或超声多普勒显示心界扩大或心 脏 结构异常,心脏病的功能分级(functional capacity classification)：,心脏病代偿功能分级：按日常体力活动耐受力分四级。 i级 一般体力活动不受限制。 ii级 一般体力活动稍受限制，休息时无症状。 iii 级 一般体力活动显著受限制，休息后无不适。 iv级 完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、呼吸困难等心衰症状。,妊娠早期心力衰竭的诊断,1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短 2、休息时心率大于110次/分，呼吸大于 20次/分 3、夜间常因胸闷而坐起 4、肺底出现少量持续性湿罗音

5、，咳嗽后不消失,心脏病对妊娠耐受力的判断,1、可以妊娠：心功能iii级，心脏病较轻，无心衰史 2、不宜妊娠：心功能iii级以上，心脏病加重，有心 衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、 严重心律失常、活动风湿热、心脏并发 细菌性心内膜炎者。,防 治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染；预防应做到孕前咨询，定期产检。,处理（management）,1、妊娠期 （1）终止妊娠： 12周以前人工流产；12周以上行钳刮或引产；心衰者控制心衰后终止妊娠；28周以上不宜施行引产；对顽固性心衰者，严密监护下剖宫取胎。,management ：,（2）心力衰竭的预防： 定期产检；充分休息；高蛋白、高纤

6、维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征等），预防感染；不主张预防性应用洋地黄。,management ：,（3）急性左心衰的紧急处理： 原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负担。具体操作有半坐卧位、加压给氧、地塞米松10-20mg、氨茶碱250mg、适当应用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3mg含服）、西地兰0.4mg；急性肺水肿时，可用吗啡3-5mg静注。,2、intrapartum management ：,（1 ）、分娩方式的选择： 心功能i-ii级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者，可考虑严密监护下经

7、阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功能iii级及以上者，应择期剖宫产 。不宜妊娠者应同时行输卵管结扎。 （2）、分娩期处理： 第一产程安慰及鼓励产妇，适当应用镇静剂，严密监测生命体征，一旦发现心衰，立即采取相应措施； 第二产程要避免屏气和加腹压，行会阴侧切及阴道助产；第三产程胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。,management ：3、产褥期,充分休息和严密监护，应用广普抗生素至产后1周，心功能iii级以上者不宜哺乳，不宜妊娠者产后一周行绝育术。,妊娠合并急性病毒性肝炎pregnamcy complicated acute virus hepatitis,本病占孕产妇间接死

8、因的第二位。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种，以乙型肝炎多见。,一、妊娠肝脏的生理变化：,大小形态不变，组织学正常。血清蛋白降低，以白蛋白为主；alt、ast多正常，少数稍升高，akp升高，孕7个月后可达非孕时的2倍；孕晚期纤维蛋白原增加50%，凝血因子ii、v、vii、viii、ix、x均增加，凝血酶原时间正常。,二、妊娠对病毒性肝炎的影响：,妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使原有的肝炎病情加重,重症肝炎发生率增加。,病毒性肝炎对妊娠的影响：,1、对母体的影响： 孕早期使早孕反应加重，孕晚期易患妊高征,分娩时产后出血率增高，若为重症肝炎，常并发dic，死亡率极高。 2、对胎儿的影响： 孕

9、早期患肝炎，胎儿畸形发生率增高2倍，流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率增高。 3、母婴传播： 乙型、丙型肝炎存在母婴传播，途径可有经胎盘、产道接触母血及羊水和产后接触母亲唾液及母乳传播。甲型肝炎不存在母婴传播，丁型肝炎母婴传播少见，戊型肝炎未见母婴传播，但孕妇易感染且易为重症。,诊断(diagnosis)：,根据病史、病毒性肝炎的潜伏期、临床表现、辅助检查（alt增高，相应病毒性肝炎血清学抗原抗体检测阳性，血胆红素增高及尿胆红素阳性）,妊娠合并重症肝炎的诊断要点：,（1）消化道症状严重，食欲极度减退，频繁 呕吐，腹胀，出现腹水 （2） 黄疸迅速加深，血清总胆红素值大 于171mol/l （3

10、）出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能 明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置 （4）凝血功能障碍，全身出血倾向 （5） 迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜 睡、昏迷 （6） 肝肾综合征出现急性肾功能衰竭,鉴别诊断 differential biagnosis,1、妊娠剧吐引起的肝损害 2、妊高征引起的肝损害 3、妊娠期肝内胆汁淤积症（ intrahepatic cholestasis of pregnancy， icp） 4、妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，aflp） 5、妊娠期药物性肝损害,预防（prevention）：,加强营养，注意卫生，有甲型肝

11、炎接触史者注射丙种球蛋白，预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白（hbig），加强孕期监护，定期复查，对hbsag和hbeag阳性孕妇分娩时应严格消毒隔离，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等。,乙型肝炎的免疫预防：,新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30g，出生后1个月、6个月各注射10g。hbsag和hbeag阳性孕妇分娩的新生儿于出生后48小时内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml,处理（management）,1、妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同 2、重症肝炎的处理要点 （1）、预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入，增加碳水化合物，保持热量，可用精氨酸、六合氨基酸、能量合剂、新鲜血浆、人血白蛋白等

12、（2）、预防及治疗dic：进行凝血功能检查，有异常应补充凝血因子，有dic者可在凝血功能监测下应用肝素治疗，产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素。,产科处理,（1）妊娠期：孕早期患急性肝炎，应积极治疗，病情好转后行人工流产；孕中、晚期给予vitc、k，积极治疗妊高征，若病情继续发展，应考虑终止妊娠。 （2）分娩期：备血，行阴道助产，防止产伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素；对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜,。,产 科 处 理,（3） 产褥期： 应用广普抗生素，氧迷观察病情及肝功能变化，对症治疗，hbsag阳性产妇产后可以哺乳，对hbeag阳性应予回奶。防

13、止母婴传播的根本方法是免疫预防。,思考题：,1、患心脏病孕产妇何时最容易发生心衰竭？ 2、心脏病孕妇的主要死亡原因有哪些？ 3、心脏病孕妇如何选择分娩方式？ 4、病毒性肝炎有几种？哪几种存在母婴垂 直传播？ 5、hbsag和hbeag阳性孕妇分娩的新生儿如何乙肝免疫预防？,妊娠合并急性阑尾炎pregnancy camplicated acute appendicitis,一、发病率（incideuce）：,0.1-2.9%，为非妊娠期1.5-3.5倍,阑尾位置改变,妊娠早期阑尾位于右髂前上棘与脐连线中外1/3处 孕3月末位于髂棘下2横指 孕5月末位于平髂嵴 孕8月末位于髂嵴上2横指 孕足月 位

14、于胆囊区,妊娠期阑尾炎特点：,炎症发展快 易致坏死性炎症 易致祢漫性腹膜炎 流产、早产、死胎炎症波及子宫，毒素侵及胎儿,临床表现（clinical presentation）,发热 消化道症状：恶心、呕吐 腹痛和压痛：随子宫增大，位置改变,诊断(diagnosis),1、临床表现 孕3月末位于髂棘下2横指 孕5月末位于平髂嵴 孕8月末位于髂嵴上2横指 孕足月 位于胆囊区 2、血象,鉴别诊断differential biagnosis,早期： 1、卵巢囊肿扭转 2、右输卵管妊娠流产或破裂 中期： 1、急性肾盂肾炎，输尿管结石 晚期： 2、胎盘早剥，子宫肌瘤红色变性 3、子宫破裂 产褥期：产褥感染

15、,治疗management,1、大量广谱抗生素 2、尽快行阑尾切除术 3、麦氏切口或腹直肌旁切口 4、术后给抑制子宫收缩药物 5、临近预产期，先行剖宫产，再行阑尾切 除，如盆腔子宫严重感染，可考虑剖宫产+子宫切除,预后：,如穿孔，祢漫性腹膜炎则影响母婴预后,妊娠合并急性胆囊炎和胆石病pregnamcy complicated acute conlecystitis and cholelithiasis,相互影响,1、对胆囊影响： 孕激素 胆囊平滑肌松弛，胆汁淤积 雌激素 降低对钠的调节，影响浓缩功能 胆汁中胆固醇成分增多，胆汁淤积，有利于形成胆结石 2、对妊娠影响,clinical presentation,1、进油腻食物