肛管、直肠疾病

1、肛管、直肠疾病【大纲】1.检查方法（1）直肠指诊的体位、意义（2）特殊检查方法2.痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉（1）概念（2）临床表现（3）诊断与治疗3.直肠肿瘤（1）病理类型（2）临床病理分期（3）临床表现与诊断（4）主要手术方法（5）直肠类癌的临床表现与治疗4.肛管及肛门周围恶性肿瘤（1）病理与分类（2）临床表现（3）治疗一、检查方法（一）直肠指检的体位、意义1.直肠指检的体位（1）胸膝位检查直肠肛管的最常用体位。（2）截石位直肠肛管手术时常用的体位，也适用于一般检查，双合诊常用。注意！1.膝胸位：肛门后方中点为12点，前方中点为6点；2.截石位：与膝胸位相反。（3）左侧卧位

2、：病人向左侧卧位，左臂置于身前、后均可，左下肢略屈。右下肢屈曲贴近腹部。（4）蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。（5）弯腰前俯位（补充：七版P480）双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。意义：肛门视诊的常见体位。2.直肠指检的意义简单而最重要小结TANG。直肠指诊结果痔较柔软扪不到，血栓时可扪到硬结。 肛瘘肛门外可见瘘管外口，指诊可扪到瘘管呈条索状物。息肉质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有新鲜血迹。肛管直肠癌可扪到菜花状肿物，质硬，肠腔有狭窄，指套上常有脓血和黏液。（二）特殊检查方法1.肛镜观察距离：7cm；体位：膝胸位。可直视观察直肠肛管黏膜有无充血、溃疡、息肉、痔块、肿瘤等病变

3、，并取活检或予以治疗。2.直肠镜与乙状结肠镜观察距离可到2530cm。3.X线钡剂灌肠或气、钡双重造影可观察全结肠有无病变。二、痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉（一）痔1.概念痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。依据位置（与齿状线关系）可分为内痔、外痔、混合痔。直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。直肠肛管的交界线。重要解剖学标志，有重要临床意义。 【补充TANG】齿状线2.临床表现便血：无痛性间歇性便后排出鲜血是其特点；痔块脱出；疼痛：单纯内痔无痛，感染或血栓形成即感疼痛；瘙痒。3.诊断与治疗（1）诊断

4、：需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。【重要补充TANG】内痔的分度出血脱出I度便血无痔脱出度常有排便时有痔脱出，便后可自行还纳度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳度偶有痔脱出不能还纳或还纳后又脱出（2）治疗调整饮食、坐浴等一般疗法；硬化剂注射、冷冻。手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。【补充TANG】痔疮治疗三原则：（1）无症状的痔无须治疗；（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；（3）以保守治疗为主。（二）肛裂1.概念是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。后正中部位多见。2.临床表现典型临床表现疼痛、便秘和出血；局部检查肛裂“三

5、联征”可确诊。肛裂前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。齿状线上相应的乳头肥大3.治疗非手术为主。主要是解除肛管括约肌痉挛以解除疼痛，帮助排便，促进局部愈合。温水坐浴；口服缓泻剂或石蜡油；多吃蔬菜水果纠正便秘；局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管，可除去括约肌痉挛。对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗肛裂切除术。切除全部前哨痔、肥大肛乳头、肛裂，及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。（三）直肠肛管周围脓肿1.概念：是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染发展形成的脓肿。在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。1）肛门周围脓肿2）坐骨肛管间隙脓肿3）骨盆直肠间隙脓肿4）

6、其他深部脓肿2.临床表现（应试版，TANG）全身局部1）肛门周围脓肿（最常见）不明显肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。2）坐骨肛管间隙脓肿开始就有持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不显著。CT可发现。4）其他深部脓肿不同程度不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。3.治疗非手术+手术。非手术：联合应用抗生素，温水坐浴，局部理疗，口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术：切开引流。（四）肛瘘1.概念与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。多为化脓性感染

7、所致，少数为结核性。2.临床表现视诊：肛门周围发现有外瘘口，有少量脓性分泌物；直肠指诊：条索状瘘管；瘘管造影：发现有瘘管存在。3.治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。（五）直肠息肉分型类似结肠息肉。1.概念泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括良性肿瘤及炎性增生。2.临床表现大便周围带血或便后出血为主要症状，直肠下端的息肉可能在排便时脱出肛门外。直肠指检：在直肠下端可触及圆形、柔软、有蒂的肿物。直肠镜、乙状结肠镜：确诊。3.治疗电灼切除、经肛门切除、开腹手术等。【实战演习】直肠肛管手术时常用的体位是A.折刀B.膝胸位C.左侧卧位D.

8、截石位E.蹲位【答案】D患者大便变细，便意频繁，首先应行A.直肠指诊B.粪便培养+药敏C.X线钡剂灌肠D.纤维结肠镜E.乙状结肠镜【答案】A直肠脱垂最常用的检查方法为A.肛门镜检B.病人下蹲做排便动作C.钡灌肠造影D.直肠指诊E.排粪造影【答案】B25岁，男性，近1周间断鲜血便，伴肛门坠胀感，首先应选A.直肠指诊B.乙状结肠镜检查C.大便潜血检查D.纤维结肠镜检查E.血常规【答案】A肛裂三联征是指A.疼痛、出血、前哨痔B.肛裂、出血、前哨痔C.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大D.便秘、出血、前哨痔E.疼痛、便血、出血【答案】C男，34岁，因肛周持续性剧烈疼痛伴低热3天就诊。检查发现肛旁明显红肿，有硬结

9、。诊断为A.直肠黏膜下脓肿B.肛周脓肿C.骨盆直肠间隙脓肿D.坐骨肛管间隙脓肿E.高位间隙脓肿【答案】B男，32岁，肛门胀痛，逐渐加重，伴畏寒发热3天，查体：左侧肛门皮肤稍红，指诊发现距肛门4cm，左侧偏后有明显压痛、胀痛。首先考虑A.骨盆直肠间隙脓肿B.直肠壁内脓肿C.肛门周围脓肿D.坐骨直肠间隙脓肿E.括约肌间脓肿【答案】D早期坐骨直肠窝脓肿切开引流的指征是A.体温升高B.伴有排便困难C.局部发红，触痛明显D.局部有波动E.白细胞总数及中性粒细胞升高【答案】D肛瘘常继发于A.结核B.肛管、直肠周围脓肿C.痔注射疗法后D.肛裂及血栓性外痔切除术后E.肛裂切除术后【答案】B以下哪项为内痔的主要

10、症状A.肛周感染B.疼痛C.肛周肿块D.肛周瘙痒E.鲜血便【答案】EA.肛周脓肿B.混合痔C.血栓性外痔D.肛裂E.肛瘘1.肛门突然出现紫红色痛性肿块 2.大便带鲜血，排便时及便后有剧烈疼痛【答案】C/D男，23岁，肛门口圆形硬结2天，硬结呈紫色，疼痛剧烈，最好的治疗方法为A.局部封闭B.坐浴C.应用抗生素D.局部注射硬化剂E.血栓外痔剥离术【答案】E下述关于痔的诊断中哪项是不恰当的A.外痔在没有发生血栓以前，一般不会出现剧烈疼痛B.内痔引起静脉破裂方可引起剧痛C.痔是指肛管皮下或直肠下端经脉扩张迂曲而形成的静脉团D.齿状线是区分内外痔的唯一标志E.混合痔具有内痔、外痔的症状和特征【答案】B男

11、性，43岁，近3天来便后肛门外脱出一肿物，疼痛剧烈，排便、坐走等均感疼痛，最可能的诊断是A.肛管癌脱出B.血栓性外痔C.直肠脱垂D.混合痔E.直肠息肉脱出【答案】B排便时，间歇性带血，并有肿物脱出肛门外，排便完自行还纳，诊断为A.外痔B.度内痔C.直肠息肉D.度内痔E.直肠粘膜部分脱垂【答案】 B混合痔是指A.痔与肛瘘同时存在B.环形内痔C.痔与肛旁脓肿同时存在D.齿线附近由痔内静脉与痔外静脉丛之间彼此吻合相通形成E.内痔、外痔在不同位置同时存在【答案】E（12题共用题干）患者男性，34岁，肛门旁反复疼痛、红肿伴流脓5个月。查体：距肛门缘3 cm的皮肤上可触及一直径1cm的硬结，挤压后有少量脓

12、血样分泌物流出，沿硬结于皮下可触及长约3cm的索条状物伸至肛管内1.该病人最可能的诊断是A.肛裂B.外痔C.肛瘘D.皮质腺囊肿E.肛门周围癌【答案】C2.应采取的最佳治疗措施是A.温水坐浴B.使用抗生素C.硬化剂注射D.挂线疗法E.Miles手术【答案】D三、直肠肿瘤（一）病理类型类似结肠癌。大体：肿块型、溃疡型、浸润型；组织学：腺癌、黏液癌、未分化癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等。（二）临床病理分期同结肠癌DUKES分期分期病灶范围Dukes AO12局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C12穿透肠壁，转移至肠壁及肠旁淋巴结穿透肠壁，转

13、移至系膜和系膜根部淋巴结Dukes D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除（三）临床表现早期：无明显症状。后期：直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感。腹泻，里急后重；癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多；肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。全身：可有尿频、尿痛，肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶液质表现。（四）诊断 检查手段在直肠癌诊断中的价值直肠指检简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致；大便潜血检查发现早期直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上；内

14、镜检查可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌；影像学腔内超声可探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况；腹部超声判断是否肝转移；CT、MRI、PETCT评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后盆腔、会阴部复发。（五）主要手术方法根治性手术，包括：全部癌肿，足够的两端肠段，四周可能被浸润的组织以及有关的肠系膜和淋巴结，侵犯的邻近器官。焦点保不保肛门？【补充TANG】决定直肠癌术式选择的关键解剖结构腹膜反折1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）是目前应用最多的直肠癌根治术，又叫直肠低位前切除术。适用于：距肛门10cm以上的直肠癌。切除范围：足

15、够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织（含淋巴结）。切除后作结、直肠端端吻合。优点：可保留肛门。2.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于：距肛门7cm以内（腹膜反折以下）。切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤及全部肛门括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门。缺点：无法保肛。经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）3.拉下式直肠癌切除术适用于：直肠癌下缘距肛门710cm之间的病人。4.经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭手术（Hartmann手术）术式：经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门

16、。适用于：年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者补充TANG5.局部切除术适用于：早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌重要总结！直肠癌手术方法（TANG）手术方法适应证1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术距肛门10cm（保肛）2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）距肛门7cm；要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.拉下式直肠癌切除术距肛门710cm4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）年老体弱，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。5.（补充）局部切除术瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。

17、注意！七版直肠癌手术方法（TANG）手术方法适应证1.局部切除术瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术。肿瘤下缘距齿状线5cm以上。要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。（六）直肠类癌1.临床表现生长缓慢，且较小，早期常无临床症状，多在普查中做直肠指诊及直肠镜检查时发现。有时伴有出血、便秘和疼痛。不出现类癌综合征。2.治疗A.2cm，明显恶性者根治切除

18、。四、肛管及肛门周围恶性肿瘤多为鳞状上皮癌，主要向两侧腹股沟淋巴结转移，手术时必须同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。（一）鳞状上皮细胞癌1.临床表现（1）肛管癌：持续性疼痛，便后加重。早期有少量便血。（2）肛周癌：肛门周围肿块，生长缓慢，侵犯括约肌者可伴疼痛。2.治疗（1）局部切除适合肿瘤较小、表浅、可活动、无转移现象、活检示肿瘤分化良好者。（2）腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）。（3）放疗、化疗。（二）基底细胞癌1.临床表现有肿块感觉及溃疡，其他有出血、疼痛、瘙痒及分泌物。典型病变为慢性结节，缓慢增大，中央形成溃疡，周围绕以珍珠样隆起的边缘。2.治疗广泛的局部切除；个别早期病

19、例及术后：放疗。（三）恶性黑色素瘤1.临床表现（1）脱垂症状：肛门部有黑色肿块脱垂，似血栓痔或嵌顿痔。（2）便血：多为鲜血或有黑色溢液，味恶臭。（3）肛管直肠刺激症状。（4）突起型肿块：外形似蕈伞，有短而宽蒂，或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。2.治疗手术切除为主。诊断早，无远处转移者：腹会阴联合根治术。有远处转移者：肿瘤姑息切除+化疗及免疫治疗。【实战演习】我国大肠癌最多发的部位在A.盲肠B.升结肠C.横结肠D.降结肠E.直肠【答案】E一般认为直肠癌向下浸润距离不超过距肿瘤边缘A.1cmB.2cmC.4-5cmD.5-6cmE.6cm以上【答案】B根据直肠癌改良Dukes分期，B期是指A.癌肿局限于粘膜层B.癌肿侵入肌层而无淋巴结转移C.癌肿穿透肠壁而无淋巴结转移D.癌肿在肠壁内而淋巴结已有转移E.癌肿穿透肠壁，淋巴结有转移【答案】C肛管及肛门周围恶性肿瘤中，最常见的是A.鳞癌B.原位癌C.恶性黑色素瘤D.基底细胞癌E.肛周Paget病【答案】A男，51岁