神经病学：骨骼肌疾病

1、,骨骼肌疾病,神经-肌肉兴奋传递： 突触前膜Ach释放 突触间隙Ach弥漫 突触后膜Ach结合通透性改变 去极化、产生终板电位 终板电位的扩散、肌肉收缩 胆碱酯酶、膜通透性、肌肉松弛,突触前膜（Ach减少） 突触间隙（酶抑制） 突触后膜*（Ach-R） 肌膜通透性 肌肉内能量供应 肌肉*,肌营养不良*、肌炎,骨骼肌疾病,肉毒中毒、高镁血症 和癌性类肌无力,有机磷中毒,重症肌无力*、箭毒,周期性麻痹,糖元累积病、甲亢,概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 防治,周期性麻痹：以反复发作的突发的骨胳肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病。 由Cavare(1863)首先描述 分型：低钾型、高钾

2、型和正常钾型。 临床上以低钾型者最常见。,低钾型周期性麻痹：常染色体显性遗传性疾病。 本病作为第一个离子通道病由Ptacek（1991）提出，认为其与通道基因的突变有关。 离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，是信号转导的基本元件。,病因及发病机制,低钾型周期性麻痹为骨骼肌钙通道病 低钾型周期性麻痹至少有三种不同核苷酸替换，引起CACNL1A3基因上推测为电压敏感性片断发生错义突变 该突变可通过干扰去极化信号传递给肌浆网中RYR而损伤兴奋收缩偶联。,病因及发病机制,肌浆网的空泡化。 肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。 电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。 病变晚期可有肌纤维变性,青

3、少年期发病居多，男性多于女性 诱发因素：饱餐、酗酒、寒冷、情绪激动等 肌无力表现：四肢弛缓性对称性瘫 发作期血清钾及心电图可呈典型的低钾性改变，肌电图示电位幅度降低或消失,根据临床征象和实验室检查可做出诊断，有家族史者更不难诊断。需与症状性低钾鉴别： 甲亢 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用噻嗪类利尿剂 应用皮质类固醇等,诊断及鉴别诊断,高血钾型周期性麻痹 本型罕见，限于北欧国家 为常染色体显性遗传 发病年龄早，血钾及尿钾高，血钙低 肌无力特征不同：肌强直性周期性瘫痪 心电图示高钾改变 应与症状性低钾相鉴别,诊断及鉴别诊断,正常血钾型周期性麻痹 为常染色体显性遗传或方式不定，本型罕见 10

4、岁前发病，多于夜间发作或晨起时发作 持续时间长 患者极度嗜盐 血清钾正常 大量补生理盐水可恢复,诊断及鉴别诊断,伴心律失常型周期性麻痹（Andersen综合征） 为常染色体显性遗传 发病时可为高、正常或低血钾，对应用钾盐敏感 表现肌强直和发育畸形 心电图改变 大量补生理盐水可恢复,诊断及鉴别诊断,低血钾型周期性瘫痪的治疗 10氯化钾或10拘椽酸钾 积极治疗甲亢，可预防发作 平时应少食多餐，限制钠盐摄入 避免诱因 乙酰唑胺、氨体舒通可预防发作 高钾低钠饮食,防治,高血钾型周期性瘫痪的治疗 10葡萄糖酸钙或氯化钙静注或10葡萄糖加胰岛素静滴 舒喘灵吸入 预防发作：高碳水化合物饮食 乙酰唑胺、双氢克

5、尿噻可预防发作 预感发作时可吸入肾上腺阻滞剂,防治,概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,进行性肌营养不良症（Progressive dystrophy, PMD）是一组遗传性肌肉变性病，临床以进行性缓慢加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。,为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。 假肥大型肌营养不良症基因位点在于Xp21上。 抗肌萎缩蛋白（dystrophin）,起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。 因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys,造成功能缺失而发病。,基本的肌肉病理变化为肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩和

6、代偿性增大相嵌分布 肥大肌细胞横纹消失玻璃样变，肌细胞坏死 肌细胞内可见大量脂肪和结缔组织增生肌活检免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺失,正常肌细胞结构,假肥大型： 最常见，X-连锁隐性遗传 Duchenne型和Becker型 肢带型： 常染色体隐性遗传 面-肩-肱型：常染色体显性遗传 眼咽型： 罕见，常染色体显性遗传,Duchenne型（DMD） X连锁隐性遗传，女性为基因携带者，所生男孩约50发病。 起病隐袭，4岁前发病，鸭步、Gowers征、翼状肩、心肌损害。90%伴双腓肠肌假性肥大 肌电图示典型的肌原性损害，CPK、LDH显著增高；醛缩酶和GOT可增高。尿中肌酸增加，肌酐减少。,临床表

7、现假肥大型,Becker肌营养不良（BMD） X连锁隐性遗传，比DMD少见 发病年龄多为525岁间 临床表现类似DMD，但进展缓慢 多不伴有心肌受累，或仅轻度受累 血清CPK及LDH也可显著增高 病程可达25年以上。,临床表现假肥大型,常染色体隐性遗传，散发病例并不少见 发病年龄在1020岁之间 首发症状为骨盆带肌肉萎缩呈鸭步 ,肩胛带肌肉萎缩出现“翼状肩胛”,腓肠肌假性肥大。 血清肌酶常显著增高；肌电图呈肌原性损害，心电图正常 病情进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行动能力。,常染色体显性遗传，为最常见的类型 发病年龄自儿童至中年不等，青春期为多 早期症状为面部表情肌无力萎缩,翼状肩胛 一

8、般不伴心肌损害 肌电图为肌原性损害 血清肌酶可正常或轻度增高 病情进展缓慢。,常染色体显性遗传 发病年龄多在40岁左右 首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧对称。 CPK正常或轻度升高。 其他类型：眼肌型肌营养不良较为罕见，病变主要限于眼外肌,几种常见肌营养不良症 受累肌肉分布特点: Duchenne型和Becker型 Emery-Dreifuss型 肢带型 面-肩-肱型 远端型 眼咽肌型,临床表现和遗传方式 血清肌酶测定及肌电图 基因检测 抗肌萎缩蛋白检测 肌肉病理检查,少年型近端型脊髓性肌萎缩症 属常染色体显性和隐性遗传 青少年起病，表现为四肢近端对称性肌萎缩，貌似肌病，但有肌束震颤 肌

9、电图为神经原性损害，肌肉病理为群组性萎缩，符合失神经支配,慢性多发性肌炎 无遗传病史，病情进展较缓慢。 血清肌酶正常或轻度升高 肌肉病理改变符合肌炎的表现 皮质类固醇的治疗效果较好,迄今为止尚无特效治疗。 以一般支持疗法为主。 患者尽可能从事日常活动。 避免过度劳累，防止继发感染。,假肥大型肌营养不良应尽早检出病变基因携带者 已怀孕的基因携带者可用DNA探针进行产前检查 如发现胎儿为DMD或BMD，则应早期进行人工流产，可防止病儿的出生。,神经-肌肉接头(NMJ，突触)疾病指一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病 神经-肌肉接头（突触） 包括突触前膜、突触后膜和突触间隙 运动单位 一个运动神经元

10、支配的肌纤维范围,突触前病变 Lamber-Eaton综合征、氨基甙类抗生素ACh合成、释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止Ca2+进入末梢 突触间隙病变 有机磷中毒抑制胆碱酯酶活力 突触后病变 美洲箭毒素AChR结合 重症肌无力AChR自身抗体产生,是AChR-Ab介导、细胞免疫依赖及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。,自身免疫性疾病 病人70% 伴胸腺增生 10-15% 病人伴胸腺瘤 易伴发其他自身免疫性疾病 实验性模型（可检出AchR-Ab） 病人80+%有AchR-Ab 肌肉活检有突触后Ach-R减少,HLA基因型（B8、DR3、DQB1)频率较高。 AChR-Ab产生，

11、在补体参与下和AChR发生免疫应答，破坏大量AChR，使突触后膜传递障碍。 胸腺肌样细胞载有AChR，特定的遗传素质个体，于病毒或其它非特异性因子感染后，导致AChR构型变化，刺激机体产生AChR-Ab。 常合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺炎、SLE、风湿性关节炎和天疱疮等。,特征性表现 波动性肌无力 病态疲劳 晨轻暮重 无力肌肉不按神经分布,性别，女稍多于男性(3:2) 儿童（14岁以下）占15% 成人发病高峰:20-30岁，以女性多见 40-50岁，男性多见，常伴胸腺肿瘤 全身肌肉均影响，早期有缓解与复发 易疲劳、晨轻暮重特征,依据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、HLA

12、相关及治疗反应： 具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，2030岁，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。 具有HLA-A2、A3：男性，4050岁，胸腺瘤， AChR-Ab(+) ，皮质类固醇激素治疗。,I型(眼肌型)1520、良性、药物治疗敏感性差 IIA型(轻度全身型)30、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，无危象，药物敏感 IIB型(中度全身型)25、骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，无危象，药物敏感性差 III(重症激进型)15，发病急，进展迅速(w-m达高峰)，危象，胸腺瘤高发，药物不敏感，死亡率高 IV(迟发重症型) 2年内由IIA、IIB进展而来 V(伴肌萎缩型)起病

13、后半年出现肌萎缩,青少年型和成人型：可有AChR-Ab。 新生儿型：48h内出现症状，持续dw。 先天性MG：少见、症状、重、有家族史。 药源性：见于青霉胺治疗后，停药消失。,疲劳试验（Jolly试验） 抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（tensilon）试验、 新斯的明（neostigmine）试验 神经重复频率刺激-停用新斯的明10h后进行，动作电位衰减10%以上为阳性 AChR抗体滴度测定-特征性意义 CT、MRI 发现胸腺瘤,疲劳实验,前,后,低频重复电刺激,Lambert-Eaton综合征 肉毒杆菌中毒 、有机磷中毒或蛇咬伤 伴有口咽、肢体无力的其他疾病： 进行性肌营养不良、ALS、神经症

14、或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。,重症肌无力 周期性麻痹 急性脊髓炎 格林-巴利综合征 脑干病变,MG的治疗,药物治疗 抗胆碱酯酶药物 激素：中至重度，特别40岁，用于术前、术后、及与抗胆碱酯酶药合用。 免疫抑制剂 忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物,MG的治疗,胸腺摘除：对胸腺增生效果好 放射治疗 ：不适宜作手术摘除者，钴60放疗 血浆置换法：用于危象处理 免疫球蛋白：0.4/kg.d ，用于各种危象。,分三种情况 肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。 胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。 反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。,处理原则：气管切开、呼吸机辅助呼吸，依据危象类型相应处理，保持呼吸道通畅，防治并发症。,也称肌无力综合征，是一组累及胆碱能突触的自身免疫病。其自身抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。最多见于小细胞肺癌，也可伴发其他自身免疫病。神经症状常可早于肿瘤症状，潜伏期可长达5年,男患多，50-70岁发病，约2/3伴有肿瘤 四肢骨骼肌无力和易疲劳为主，下肢重于上肢。眼外肌和咽喉肌等较少受累。患肌短暂用力收缩后肌力增强，持续收缩后又呈病态疲劳 自主神经症状 治疗针对肿瘤病因,可能与免疫异常、病毒感染和遗传因素有关 任何年龄均可发病，但