伤寒论课件：太阳病变证-热证和虚证

1、太阳病变证,二、热证,（一） 栀子豉汤类证,发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒, 心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 (原文76),（一） 栀子豉汤类证,发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。 （原文77） 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（原文78）,（一） 栀子豉汤类证,伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（原文79）,（一） 栀子豉汤类证,伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（原文80）,（一） 栀子豉汤类证,凡

2、用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（原文81）,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,鉴别： 虚烦： 无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦： 阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦： 虚寒危证。无热恶寒，神

3、情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,（一） 栀子豉汤类证,栀子豉汤方 栀子十四个，擘, 香豉四合，绵裹 右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。,栀子,归经：心经；肝经；肺经；胃经；三焦经 功效：泻火除烦；清热利湿；凉血解毒。 焦栀子：凉血止血。 主治：热病心烦；肝火目赤；湿热黄疳；淋证；血痢尿血；口舌生疮；疮疡肿毒.,豆豉,性平。归肺；胃经。 功效：解肌发表；宣郁除烦。 主治外感表证；寒热头痛；心烦；胸闷；虚烦不眠,（一） 栀子豉汤类证,栀子甘草汤豉方 栀子十四个，擘 甘草二两， 炙 ,香豉四两，绵裹 。 右三味,以水四升，先煮栀子、甘草，取

4、二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。,（一） 栀子豉汤类证,栀子生姜豉汤方 栀子十四个，擘 ，生姜五两 ，香豉四合， 绵裹 右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。,（一） 栀子豉汤类证,栀子厚朴汤 栀子十四个，擘 ，厚朴四两，炙，去皮， 枳实四枚，水浸，炙令黄。 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。,（一） 栀子豉汤类证,栀子干姜汤 栀子十四个，擘 ，干姜二两。 右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,发

5、汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（原文63） 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（原文162）,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,麻黄杏仁甘草石膏汤,麻黄四两 杏仁五十个，去皮尖, 甘草二两，炙 ,石膏半斤，碎，绵裹。 右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。,（三）白虎加人参汤证,服桂枝汤，大汗出后

6、，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 (原文26),（三）白虎加人参汤证,服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,白虎加人参汤,知母六两， 石膏一斤，碎，绵裹， 甘草炙，二两， 粳米六合， 人参三两。 。 右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。,（四）葛根芩连汤证,太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 （原文34）,（四）葛根芩连汤证太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,

7、误下转归,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(一) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤,葛根芩连汤,葛根半斤 ,甘草二两，炙 ,黄芩三两 ,黄连三两。 右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证： 同点：下利 异点： 表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,太阳病变证,三、虚证 （一） 心阳虚证,1 桂枝甘草汤证,发汗过多，其人叉手自冒

8、心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 （原文64）,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证 ),太阳病,因：汗多损伤心阳 证： 叉手自冒心-望诊所见体征 心下悸 -心阳不足 欲得按-虚则喜按 治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,桂枝甘草汤,桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,火逆。下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 （原文118）,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证 ),病,因：火逆-火疗劫汗 下之-攻下 变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越 治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝一两，去皮 ，甘

9、草二两，炙 ，牡蛎二两，熬 ，龙骨二两。 右四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 ）（原文112）,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂 ）,伤寒,脉浮-表证之脉 误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外 变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明 卧起不安-惊狂时作，神志不宁 救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,桂枝三两，去皮， 甘草二两，炙 ，生姜三两，切 ，大枣十二枚，擘，牡蛎五两，熬， 蜀漆三两，洗

10、去腥， 龙骨四两。 右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）,烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 （原文117）,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤 机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核 必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯 气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪 内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,桂枝加桂汤,桂枝五两，去皮

11、，芍药三两， 生姜三两，切， 甘草二两，炙，大枣十二枚，擘。 右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。,小结,（1）火逆变证 扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等 扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚 热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出 热毒上炎：口干、咽燥、咽烂 热入血分：衄血、吐血、便血、发黄 灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,（2） 桂甘系列方证比较,同点 心阳受损 异点 程度有异 桂枝甘草汤证-轻-心悸 桂甘龙牡汤证-中-烦躁 救逆汤证-重-惊狂,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤： 桂=芍 调和营卫 桂枝加桂汤: 桂 芍

12、 平冲降逆 桂枝加芍药汤: 芍 桂 缓急止痛,5茯苓桂枝甘草大枣汤证,发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 (原文65),5茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚 ),病,因：过汗损伤心、肾之阳 证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势 治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,茯苓桂枝甘草大枣汤,茯苓半斤 ，桂枝四两，去皮 ，甘草二两，炙 ，大枣十五枚，擘 。 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。,（二）脾虚证,1茯苓桂枝白术甘草汤证 2厚朴生姜法夏甘草人参

13、3小建中汤证4桂枝人参汤证,1茯苓桂枝白术甘草汤证,伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（原文67）,1茯苓桂枝白术甘草汤证 (脾虚水停证）,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间 起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮 治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气 治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛 误治后果：动经-扰动经脉 身为振振摇-身体振颤，摇动不定 救治：真武汤（补）。,茯苓桂枝白术甘草汤,茯苓四两， 桂枝三两，去皮 ，白术、炙甘草各二两 。 右四味，以水六升，煮取三升，

14、去滓。分温三服。,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证,发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 （原文66）,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）,病,因：过汗损伤脾阳 证：腹胀满 神疲乏力（补） 治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运 气滞不通。,厚朴生姜法夏甘草人参汤,厚朴半斤，炙，去皮， 生姜半斤，切 ，半夏半升，洗，甘草二两 ，人参一两。 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。,3小建中汤证,伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 （原文102）,3小建中汤证,伤寒,病程：二三日 证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚 治：小建中汤-温中补虚，化生气血,小建中汤,

15、桂枝三两，去皮； 甘草二两，炙 ；大枣十二枚，擘 ；芍药六两； 生姜三两，切 ；胶饴一升。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。 呕家不可用建中汤，以甜故也。,4桂枝人参汤证,太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 （原文163）,4桂枝人参汤证,太阳病,原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证 治疗经过：数下之-里气受伤，表邪内陷,证,遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利 利不止-脾胃虚寒，中阳不升 心下痞硬-升降失调，阴寒上逆,诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻 治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表,

16、桂枝人参汤,桂枝四两，切 ；甘草四两，炙 ；白术三两 ；人参三两；干姜三两。 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。,协热下利,葛根芩连汤证 表里俱热的协热利-辛寒清热 桂枝人参汤证 表里俱寒的协热利-辛温扶阳,葛根芩连汤证 病机：表证误下，邪从热化，病入阳明 证候：身热下利，汗出而喘 治法：清热解表，坚阴止利 鉴别要点：表里俱热（以里为主） 桂枝人参汤证 病机：表证误下，邪从寒化，病入太阴 证候：身热恶寒下利不止，心下痞硬 治法：温中和表 鉴别要点：表里俱寒,（三）肾阳虚证,1干姜附子汤证 2茯苓四逆汤证 3真武汤证,1干姜附子汤证,下之后，复发汗

17、，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（原文61）,1干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）,病人,原发病：太阳阳明合病 误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚 尚能与阴邪抗争 夜而安静 夜间阳气更虚 虚阳无力与阴邪相争 不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰 身无大热-阳气暴虚，浮越于外 治：干姜附子汤-急复其阳,干姜附子汤,干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片 右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。,2茯苓四逆汤证,发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 （原文69）,2茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证 ）

18、,病,因：发汗、下之 误汗下后 病传少阴（心肾） 证：病仍不解-病证不见好转 烦躁-阳虚心神不宁 应有恶寒肢厥下利脉微细 治：茯芩四逆汤 回阳益阴 宁心安神,茯苓四逆汤,茯苓四两 ；人参一两 ；附子一枚，生用，去皮，破八片；甘草二两，炙 ；干姜 一两半。 右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。,茯苓,【性味】甘、淡，平。 【归经】归心、肺、脾、肾经。 【功效】渗湿利水；健脾和胃；宁心安神。 【主治】小便不利；水肿胀满；痰饮咳逆；呕吐；脾虚食少；泄泻；心悸不安；失眠健忘；遗精白浊。,比较：,茯芩四逆汤 四逆汤+人参+茯芩-益气养阴，宁心安神 大剂复方，回阳益阴 干姜附子汤 四逆汤-

19、甘草-取回阳之力，功专效速 单捷小剂，独任回阳。,茯芩四逆汤证与干姜附子汤证比较：,主证：烦躁 茯四-以烦躁为主证（不分昼夜） 尚有恶寒肢厥下利脉微细 姜附-昼日烦躁夜安静，身无大热，脉沉微 病机：肾阳虚 茯四-阳虚为主，阴亦不足或兼水气（病重势缓） 姜附-阳气暴虚（病重势急） 治法：回阳救逆 茯四-回阳益阴（兼伐水邪） 姜附-破阴回阳,方药：干姜、生附子 / 茯四-加人参、茯芩、甘草,3真武汤证,太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 （原文82）,3真武汤证（阳虚水泛证 ）,太阳病（原发病）,因：发汗-汗不如法,证,汗出不解-汗后病邪未除 仍发热

20、-表证未罢，变证已现 心下悸 头眩 身瞤動 振振欲擗地,阳虚水泛,凌心 清阳不升 侵犯四肢经脉,治：真武汤主之-温阳镇水,真武汤,茯苓 芍药 生姜各三两，切 ，白术二两 ，附子一枚，炮，去皮，破八片。 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。,鉴别,真武汤证 阳虚水泛，病在全身、在肾。 苓桂术甘汤证 阳虚水停，病在局部，在脾。,（四）阴阳两虚证,1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证 2.芍药甘草附子汤证 3炙甘草汤证,29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 (原文29),1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证,1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证,伤寒,服桂枝汤后变证,误汗:四肢厥、咽干、烦躁、吐逆-阴阳更伤 处理:先作甘草干姜汤-先复其阳(阳亏),