消化道出血护理查房幻灯片课件

1、五邑中医院重症医学科十一月护理查房,2015.11.22,。6床 简林楚 男 41岁,因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相关检查及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查体 体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污,病情介绍,诊断： 急性上消化道大出血 失血性休克

2、失血性贫血 （重度） 酒精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进 代谢性酸中毒,诊疗计划：,予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸 输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血 垂体后叶针将门静脉压力 密切监测生命体征及神志瞳孔变化 尿少，酸中毒严重，予行CRRT治疗。,病情介绍,11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、持续CRRT 11.17 血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续CRRT 11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左氧

3、氟沙星针抗感染治疗 11:20 解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针,病情介绍,现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。,中医辨证,四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范畴，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲倦乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,相关知识,上消化道大量出

4、血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,相关知识,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、

5、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出

6、血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,相关知识,相关知识,出血量的估计,相关知识,失血量的估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,治疗要点： 1、一般急救措施 2、补充血容

7、量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,1、心理护理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,放在一切治疗之首立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,1）药物治疗 2）内镜直视下治疗 3）手术及介入治疗 4）三腔气囊管压迫止血,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg

8、),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,护理诊断与护理措施,1、组织灌流量的改变

9、 ：与消化道出血有关 卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录,护理诊断与护理措施,2、低血容量性休克 密切观察生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热 精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 准确记录出入量，测每小时

10、尿量，应保持尿量30毫升每小时,护理诊断与护理措施,观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。 监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,护理诊断与护理措施,3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 观察病人出血量观察 大便的性状、量、排便次数 保持肛周皮肤清洁,护理诊断与护理措施,4、潜在并发症：急性肾衰竭 遵医嘱行CRRT，注意无菌操作 准确记录出入量，测每小时尿量 密切监测血清电解质和血气分析的变化,护理诊断与护理措施,5、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。 .上消化道出血的临床