百草枯中毒教学查房

1、百草枯中毒教学查房,内容浏览,1,1 介绍、机制、分型,2 临床表现,3 诊断及治疗原则,4 病史汇报,5 护理诊断及措施,6 新进展,百草枯(paraquat, pq),又名对草快，国内商品名为克芜踪， “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁” 联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 不会损害植物根部， 环保农药，广泛应用。 百草枯是速效触灭型除草剂， 喷洒后能够很快发挥作用， 接触土壤后迅速失活,百草枯中毒机制,目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。 可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以

2、口服中毒多见。 口服：吸收率为515%，吸收后2小时达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，口服5ml一小口即为致死量，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。,百草枯中毒机制,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。 百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄。,轻 型,摄入百草枯的量 20mg/kg，无临 床症状或仅有口 腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻,摄入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者23周内死于肺功能衰竭,摄入百草枯量40mg/kg。14日内死于多器官衰竭,pq严重程度分型,暴发型,中到重

3、型,临床表现-消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。 剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。 部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现-呼吸系统,肺损伤是最严重的表现。 小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。 大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ards）死亡。 经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,临床表现-肾脏,中毒后

4、1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。 严重者发生急性肾功能衰竭。 早期肾损害预示预后不良。,临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜,可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。 皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。 眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。 其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,pq的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。 毒物检测可见不同程度百草枯成分。 x线片、ct可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。 血检验示白细胞升高，肝功能

5、下降。 ecg见心肌缺氧损伤或坏死等表现。 血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸， 尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,pq的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂， 必须在中毒早期 控制根治病情 发展，阻止 肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,pq的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！ 应尽早洗胃，洗毕胃管内注入15%漂白土（白陶土）溶液300500ml （儿童15mg/kg）或活性碳100g （ 儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也可以。 泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂

6、同时应用。 （以上措施应在半小时内完成）,pq的治疗及处理,加速毒物排泄！ 除常规输液、使用利尿剂外， 血液净化治疗： 选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次 如在恢复期间出现wbc16109/l，可行透析 目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,pq的治疗及处理,防止肺纤维化！ 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量(1g)即应予甲基强的松龙80mg静滴q6h7天，之后减量80mg静滴q8h7天，逐渐减量，疗程不少于2周。 环磷酰胺：可以选择0.3静滴1/日7天，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超

7、4g。 抗氧化剂及抗纤维化药物：vitc、e，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇等，疗程不少于15天。,pq的治疗及处理,对症与支持疗法! 止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。 维生素b2：与pq的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对pq的摄取 。 普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。 应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,pq的治疗及处理,防治并发症! 对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。 不建议吸氧，早期吸氧加重肺损害，

8、若病人pao2 40mmhg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ards时早期应用机械通气,空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg% wbc上升早/数值大 心、肝、肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,病史汇报,患者于2012年6月26日21点50分由咸宁附属二医院120送入我科抢救室,代诉:患者自服“百草枯”三小时,具体量不详,在他院无法顺利插入胃管速转我院,来时患者神志模糊,双侧瞳孔无法观察(白内障),来时带入一组静脉通道,滴入不畅,局部肿胀,立即重新建立静脉通道bss500ml以40滴/分输入,上心电监护,测血氧饱和度,示bp14

9、1/84mmhg hr76次/分,spo2 96%,在喉镜和开口器辅助下顺得置入胃管,并反复多次洗胃,病史汇报,直至洗出无色无味的液体,用温开水40ml稀释 思密达9克经胃管注入,用甘露醇125ml经胃管注入导泻,由专人护送icu进一步疗,icu医生建议转入武汉进一步治疗,患者家属拒绝,并签字离院.,讨论内容,1.遇此类患者急诊应如何处理？ 2.该患者现存的主要护理问题有哪些？ 3.针对所提护理问题应采取哪些护理措施？,急诊处理,入院后完善相关检查，请专科医生,icu医生会诊 洗胃,促排泻,给予思密达和甘露醇吸附导泻以减少毒物吸收. 建立静脉通道,给予药物治疗,如甲强龙抑制炎症反应，防止非纤维

10、化的形成，维生素c等清除氧自由基，同时加强支持治疗； 心电监护. 护理上床上洗头、全身檫洗，密切观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。 给予心理护理。,pq的护理诊断,低效性呼吸型态 疼痛 消化道损伤 并发症-mods 体液不足 有感染的危险 有再次自杀的危险 焦虑、恐惧,护理诊断,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,低效型呼吸形态与肺功能差、气胸有关,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，防止抓脱； 保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析,综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；

11、遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效； 一般不予吸氧，只有在po240mmhg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ards时早期应用机械通气,评价：患者因呼吸衰竭死亡,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,疼痛与中毒造成消化道灼伤有关,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难,洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔，负压小于0.03mpa,； 做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血； 进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛； 给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药； 给予

12、心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。,评价：患者疼痛明显,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,消化道损伤与百草枯的腐蚀性有关,预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好,密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂； 保持口腔清洁，用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口； 插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过0.03mpa,避免损伤消化道； 不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲

13、；,评价：患者出现消化道损伤,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,并发症-mods与中毒引起 有关,预期目标：患者各器官功能良好，未发生mods,密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理； 遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案； 严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等 必要时行血液灌流，,评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功能严重害。,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关,预

14、期目标：患者维持正常的体液平衡,密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压； 定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据； 观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度 ； 加强基础护理，做好皮肤的护理。,评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,有感染的危险与pq腐蚀粘膜、留置各导管有关,预期目标：患者感染得到控制，,严格无菌操作，做好各导管的护理， 遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效； 密切监测体温，体温过高

15、给予物理降温； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 每天两次口腔护理，做好各项基础护理；,评价：患者体温正常，未做细菌培养,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,有再次自杀的危险与患者的心理有关,预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗,密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心； 加强防护，24h专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定， 做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉； 医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立

16、对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。,评价：患者能积极配合治疗，,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,皮肤完整性受损的危险-与导泻、消化道损伤有关,预期目标：患者皮肤组织完好,及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤 密切观察有无消化道出血、穿孔、气胸等情况， 患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整； 密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏； 按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,评价：患者消化道穿孔、气胸,护理诊断、措施、评价,p：,i:,o:,焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后

17、有关,预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗,护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求； 向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理； 争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心； 运用娴熟的护理技术和精湛的医术使患者信任并配合治疗。,评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有明显的恐惧感,百草枯中毒治疗研究进展,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率， 我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg

18、/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效； 还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。 吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。 血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。,百草枯中毒治疗研究进展,血必净注射液、乌司他丁具有明显的抗炎作用，我们的研究表明，它可以抑制百草枯引起的细胞因子pdgf、igf-1、il-10 、il-1的升高，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效 其他 实验研究表明，氨溴索具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白a合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤 肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大,百草枯中毒治疗研究进展,水杨酸钠具有调节炎症信号系统和氧化应激的作用，用水杨酸钠治疗百草枯染毒大鼠，可明显减少百草枯导致的氧化应激、血小板聚集和肺内核因子(nf)-b 激活 黄芩甙可抑制肺间质巨噬细胞的肿瘤坏死因子（tnf）表达水平，降低肺组织中血红素氧合酶1基