股骨头缺血坏死性

1、成人股骨头缺血性坏死的影像诊断,放射科 汪小玲,股骨头血供,股骨头血供主要来源于股深动脉发出的旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，两者在股骨颈基底部形成动脉环。因此，关节囊内骨折（股骨头下骨折、股骨颈骨折）会导致股骨头血供减少，易并发股骨头缺血性坏死。,堵塞后症状： 可造成放射性膝部疼痛、髋关节受限、跛行等。,定义,一、骨坏死 是指血液中断后骨细胞及骨髓成分死亡后及随后修复过程及结局。 二、股骨头坏死 是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。,定义,股骨头坏死 是指各种原因导致的股骨头软骨下骨局部供血不足，以骨细胞和骨髓细胞坏死为特征的疾病。坏死发生后机体启动修复

2、反应，在破骨细胞吸收坏死骨组织的同时新的骨组织也开始形成，在修复过程中，破骨吸收坏死骨组织后骨小梁力学性能下降，在应力作用下发生疲劳性微骨折，累积性骨折最终导致股骨头塌陷，进而继发骨关节炎。,病因,常见的有两大类： 一、创伤性：主要由股骨颈骨折，髋关节脱位等造成。 二、非创伤性：以皮质醇类激素的应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。 *有部分股骨头缺血性坏死找不到明确原因，称为特发性、原发性或自发性股骨头缺血性坏死。,发病机理,一、创伤性：供应股骨头血液主要血管被损伤（旋股内侧动脉发出的后上支持带，供应股骨头的2/3血供）。 二、激素性：脂肪栓塞、凝血机制改变、骨

3、质疏松等，致病机理仍在进一步研究。 三、酒精性：机制尚不清楚，有人认为酒精中毒患者常合并有脂肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病，这些疾病可引起脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成股骨头缺血性坏死。日饮酒250ml以上，十年,发病机制,临床诊断要点,一、病史：患者常有髋部创伤史，如股骨颈骨折；或长期大量服用激素史，或嗜酒史。 二、年龄：好发于30-60岁男性，50%-80%患者最终双侧受累。 三、体征及症状 1、疼痛。创伤性疼痛多为活动后加重，休息后缓解，突然疼痛加重常提示股骨头塌陷。激素性疼痛多较重，需服止疼药缓解；酒精性疼痛可达髋部、下腰部及膝部，易误为腰椎间盘突出引起，需注意。 2、跛行、功能障

4、碍、4字征阳性。 3、晚期：患肢短缩、肌肉萎缩和屈曲内收畸形。,分期,期(前放射线期)：此期约有50的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线平片显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。 期（坏死形成、头变扁前期）：临床症状明显，且较I期加重。X线平片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。 期(移行期)临床症状继续加重。X线平片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。 期(塌陷期)：临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩

5、。X线平片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有新月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。 期(骨关节炎期)：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。X线平片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。,ARCO分期,期：有或无X线改变，但其最低标准应为MRI阳性。 期：其最低标准是轴位CT有软骨下骨折，即新月征。股骨头外形正常。15%-30% 期：X线示股骨头圆度丧失，但无正常关节软骨的高度丢失或其他关节炎表现，为该期最低标准。（股骨头轻度塌陷）2-4mm 期：最低标准是关节软骨的高度丢失或在任何一侧关节显示退行性关节炎（滑膜炎、持续性

6、渗出、软骨下增生，邻近关节的囊样改变以及骨赘增生）表现。（股骨头塌陷变平）,分期,X线表现,期：骨小梁模糊或轻度骨质疏松。 期：斑片状硬化及不规则透亮区。 期：骨硬化及透亮区附近出现新月征。 期：大块骨碎裂、塌陷及股骨头不完整。 期：合并退行性关节病及关节间隙狭窄。 *新月征：股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了2-4mm宽的新月形透明带,即新月征(crescent sign)，又称半月征。预示股骨头将塌陷。,CT表现,期：骨小梁呈星芒结构增粗，扭曲变形及斑片状高密度硬化区或骨质疏松。 期：斑片状骨硬化及囊状透亮区，骨小梁星芒结构消

7、失。 期：在二期的基础上出现新月征及轻度骨碎裂和关节微陷。 期：合并股骨头肥大畸形，髋臼缘增生及关节间隙变窄。,MRI表现：,期：T1加权股骨头负重区显示呈线样低信号，T2加权呈高信号。是骨和骨髓的坏死，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝凹陷为主要表现。 期：T1加权为低信号或新月形不均匀信号，T2加权显示中等稍高信号，周围不均匀低信号环绕，呈典型双线征。双线征中，外侧低信号带为增生硬化骨质所致，内侧高信号带为细胞坏死、纤维化、新骨及肉芽组织。 期：T1加权呈带状低信号，T2加权呈中等或高信号。股骨头变形、塌陷，软骨下骨折及新月体形成。 期：非特发性继发性骨关节炎表现。,病例分析,一，F，30y，

8、股骨颈骨折行内固定术后两年余。,二、M，66y，股骨颈骨折五年余。,三、M,52y，双髋部疼痛不适就诊。,四、F，42y，双髋部疼痛不适就诊。 20151102 20151229 右股骨头坏死？,五、M，69y，右大腿疼痛3月原因待查，行走时加重。,六、F，63y。临床诊断：左股骨头缺血性坏死。,七、M，52y。临床诊断：右侧股骨头缺血性坏死。,八、 M，37y。双侧股骨头缺血性坏死，右股骨颈陈旧性骨折；酒精性肝硬化。,九、M，69y，临床病史，体检。,十、M，59y。右膝关节疼痛两年余就诊；股骨头缺血性坏死。,十一、F，48y，乏力、左髋不适原因待查。 部不适原因待查。 有股骨颈陈旧性骨折病

9、史,十二、M，26y。双髋关节疼痛不适，活动时加重就诊。临床怀疑梨状肌综合征。,早期股骨头缺血性坏死,具有类似X线改变疾病的鉴别诊断,中、晚期骨关节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。 髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与本病容易鉴别。 强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并AVN，股骨头可出

10、现塌陷但往往不严重。 类风湿关节炎多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵袭，鉴别不难。,具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断,暂时性骨质疏松征(ITOH)可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权像均匀低信号，T2加权像高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与本病鉴别。此病可在36个月内痊愈。 软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂像显示片状高信号。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵袭，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 股骨头挫伤多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权像中等强度信号、T2加权像高信号，内侧较多。 滑膜疝此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权像低信号、T2加权像高信号的小型圆形病灶，多侵袭股骨颈上部皮质，通常无症状。,与退行性性关节炎鉴别诊断