外科学2-温医大-门静脉.ppt

1、三十九章；门静脉高压症Portal hypertension温附二医外科 张伟,教学大纲,掌握门静脉高压症的主要病理变化 熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则 了解门静脉的解剖 学会三腔管的使用,一、解剖概要（门脉系统）,解剖概要,1、肠系膜上、下静脉，脾静脉(20%)组成,。 门静脉主干 一 左、右两支入肝脏一 小分支肝窦肝小叶中央静脉肝静脉下腔静脉,解剖概要,2、特点： (1)无静脉瓣 (2)两端均为毛细血管网 (3)门静脉系与腔静脉系有四个交通支,解剖概要,1，胃底，食管下段交通支-上腔静脉 2，直肠下段，肛管交通支-下腔静脉 3，前腹壁交通支-上下腔静脉 4，腹膜后交通支-下腔静脉,二、定

2、义,由多种病因导致门 静脉的血流受阻，门静脉系统压力增高。临床表现有脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。 是一组临床症候群。 正常门静脉压力：1324cmH2O， 门脉高压症时可达；3050cmH2O，,三、病因与病理生理,病因；较多； 1、肝前型 2、肝内型（窦前、肝窦和窦后） 3、肝后型,病理生理-分型,肝前型：肝外门静脉血栓形成，先天性畸形，外在压迫门静脉 肝内型：窦前、窦后和窦型 肝炎后肝硬化：肝窦型或窦后型 血吸虫病性肝硬化：窦前型 肝后型：Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭,病理生理,门静脉高压症形成后，可发生

3、 1、 脾大(Splenomegaly) 脾功能亢进(Hypersplenism) 门脉压力增高充血性脾肿大纤维组织增生，脾髓细胞再生脾功能亢进,病理生理,2、交通支扩张 肝内通路受阻，无静脉瓣，适应性代偿性反应-交通支开放，静脉曲张。,病理生理,3、腹水(ascites) 门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回 收减少 肝内淋巴液容量增加，回流不畅 肝功能减退，蛋白合成障碍 醛固酮、抗利尿激素增加，水钠潴留,病理生理,门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)（20%） 肝性脑病(hepatic encephalothy) 诱发因素；出血，感染，镇静剂，利

4、尿剂 过多摄入蛋白质。,四、临床表现,1、脾大、脾亢 2、呕血、黑便（25%、50%）腹水 3、慢性肝病表现；蜘蛛痣，肝掌， 4、非特异性症状；疲乏，厌食，嗜睡,五、诊断,1、病史 2、临床表现 3、辅助检查； 4、肝功能分级;ChildPugh,辅助检查,血象；血常规， 肝功能； 影像学；B超，CT, MRI门脉血流，直径1.3cm 食道吞钡X线检查，胃镜 腹腔动脉造影的静脉相， 直接肝静脉造影,Child-Pugh分级,总分；56分 肝功能良好，A级 79分 肝功能中等，B级 10分以上 肝功能差，C级,六、鉴别诊断,出血时需鉴别 胃十二指肠溃疡出血 胃癌 出血性胃炎 胆道出血,七、治疗：

5、,1、治疗原则 2、食管胃底曲张静脉破裂出血 3、严重脾肿大合并明显脾功能亢进 4、肝硬化引起的顽固性腹水,1 ，治疗原则：,无食管胃底静脉曲张破裂出血 不作预防性手术，内科保肝治疗 外科治疗主要目的： 预防和控制食管胃底静脉曲张破裂 所致大出血,2， 食管胃底静脉曲张破裂出血,黄疸，腹水，肝功能受损一child C级 非手术治疗为主；方法 1，建立静脉通道；输血 2， 药物治疗-特立加压素、生长抑素,食管胃底静脉曲张破裂出血,3， 三腔二囊管 结构、 原理、 用法、 并发症， 注意事项,食管胃底静脉曲张破裂出血,三腔二囊管压迫止血： 原理：利用充气气囊分别压迫胃底和食管下端曲张静脉 结构：二

6、囊，三腔 用法及注意事项：A侧卧；B放置24小时；C排气顺序；D隔12小时放空气囊 疗效及并发症：有效率80%，再出血率45%，并发食管穿孔和溃疡,4，内镜治疗 硬化剂注射,局部血管硬化或栓塞止血,套扎术,经内窥镜食管曲张静脉套扎,经内窥镜食管曲张静脉套扎,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,5， TIPS 方法 适应症 并发症,经颈内静脉肝内门体支架分流（TIPS） Transjugular intrahepatic portosystemic shunt A、药物或内镜治疗无效的Child C级 B、肝移植前的止血 C、顽固性腹水,（5）经颈内V肝内门体支架分流（TIPS）,经颈内V肝

7、内门体支架分流（TIPSS）,手术治疗,1，手术适应症；A,B级 2，手术时机；急诊手术，择期手术 3，手术方式 ；,手术治疗,(1）门体分流术(portosystemic shunts) （降低门静脉压力） 非选择性-代表术式4种、缺点 选择性- 代表术式2种、缺点 限制性-代表术式2种、缺点,手术治疗,(2) 断流术-脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流 脾切除+贲门周围血管离断术,手术治疗,食管下端横断术 胃底横断术 食道下端胃底切除术 贲门周围血管离断术（Hassab术） （优点、方法、存在的问题）,手术治疗,(3)联合手术 分流+断流 分流+断流+减流,手术治疗,预防性手术；倾向不做预防性手术 重度静脉曲张-“红色征”断流手术,3、严重脾大合并明显脾功能亢进,脾亢-脾切除,4. 肝