急性上消化道出血护理

1、.,急性上消化道出血,疑难讨论,.,本次疑难病例讨论目的： 1、消化道出血患者的体液不足的判断。 2、失血性休克的补液。,.,病例回顾,Part1 基本资料 姓名：骆平勋 性别：女 年龄：62岁 籍贯：重庆市万州 民族：汉族 职业：农民 婚姻：已婚 文化程度：小学 入院时间：2016-9-5 17:13,.,病例回顾,Part2 查体 生命体征：T：36.5 P：85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:5cmH2O 一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白 腹部视诊：腹部稍膨隆 腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张 腹部叩诊：移动性浊音阴

2、性 腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分,.,病例回顾,Part3 主诉 呕血1小时 Part4 辅助检查 血常规：红细胞2.14X1012 /L 血红蛋白56g/L 血小板58X109 /L 血氨: 57.5 umol/L CT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张,正常值,.,病例回顾,Part5 入院诊断及相关治疗 入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。 相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。 药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门

3、冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。,.,病例回顾,Part6 病史 既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确 个人史：无吸烟饮酒 婚育史：已婚 家族史： 无特殊 过敏史：否认,.,病例回顾,现病史： 患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。 9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次，期间共输注悬浮红细胞6U。 9月6日，查体：

4、T 37.2 P 69次/分 R 18次/分 BP 95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未再呕血。,.,病例回顾,9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012 /L。今日转肝胆外科继续治疗。,.,护理诊断及措施,1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。 措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。 2、活动无耐力：与血容量减少有关。

5、措施：提供舒适环境，注意保暖。 3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。 4、潜在并发症：窒息。,.,护理诊断及措施,措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，必要时人工吸引清理呼吸道。 6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。 措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理饮食；指导患者活动与休息。,.,疑难讨论 体液不足,.,如何判断患者体液不足？ 症状体征 临床指

6、标,.,症状体征,1、呕血和黑便 呕血 提示胃内积血达250300ml 黑便 提示出血量在5070ml 柏油样便 提示出血量约为5001000ml 2、症状 无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量 1500ml.,.,临床指标,1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量 5ml； 2、血压 血压正常 提示出血量120次/分 提示出血量10001500ml,.,客观指标,4、休克指数（=脉率/收缩压） 1.0休克 1.5 严重休克（失血30%50%） 2.0 重度休克（失血 50%） 休克指数：正常为0.54；休克指数1，提示失血量约为1000ml，休克指数1.5，提示失血量约1500ml，休克指数2，提

7、示失血量约为2000ml.,.,客观指标,5、血红蛋白 血红蛋白不降低 提示出血量500ml； 血红蛋白 100g/L 提示出血量5001000ml; 血红蛋白 70g/L 提示出血量10001500ml,.,客观指标,6、尿量 尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。 尿量25ml/h，提示血容量不足。,.,客观指标,7、中心静脉压,.,如何补液？,.,补液原则,先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾 及时、快速、足量,补液量 = 1/2累计损失量 + 当天额外损失量 + 每日正常需要量 （约2000ml）,.,补液的实施,1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道， 2、合理补液：根据心、肺功

8、能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。,.,补液的实施,补充血容量 1030分钟内输注平衡盐溶液5002000ml 红细胞压积在30%以上，继续快速输注，达估计失血量的3倍，而后必须输注胶体溶液,.,补液的实施,20%以下失血量： 输注晶体液，或适量胶体液 20%40%失血量： 迅速输注晶体液、胶体液，然后输注红细胞制剂 40%以上失血量：迅速输注晶体液、胶体液和红细胞制剂，适当选用浓缩血小板或冷沉淀,.,补液的实施,输血的指针：血红蛋白、失血量 血红蛋白 100g/L可不必输血； 血红蛋白70100g/L可根据患者的代偿能力、一般情况和 其他器官功能决定是否输血； 血红蛋白 70

9、g/L可输注浓缩红细胞。,.,补液的实施,一次出血量500ml时，机体可自我代偿，不必输血； 失血量在500ml800ml时，需要立即输血，一般首选晶体溶液、胶体溶液或少量血浆增量剂输注； 失血量1000ml时，应及时补充全血或血液成分。 值得注意的是，血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，此时应首选红细胞制品。,.,补液的实施输血时限,1、全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输注，一袋血必须在4小时内输注完毕。 2、血小板在收到后尽快输注，1U的单采血小板要在20分钟内输完。 3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注（患者耐受的情况下），一般200ml血浆在20分钟内输完，1U冷沉淀在10分钟内输完。,.,补液的实施,输血注意事项 （1）在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对，避免差错事故的发生。 （2）输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以防发生不良反应。 （3）血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。 （4）输血过程中，一定