肠内营养耐受性的管理.

1、.,肠内营养耐受性的管理,赵婷,.,营养支持原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养 指南：只要肠道有功能、且安全时即应首选EN,.,为什么要进行营养支持 不能正常进食 消化功能受损或吸收功能障碍 合成代谢减弱 分解代谢增强,病人容易发生营养不良,.,EN相关胃肠道并发症的发生率,Crit Care Med 1999;27:1447,.,文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义； 我国学者通常使用的标准: 12hGAV1200ml、呕吐、 腹胀(腹痛)、腹泻等；,Ritz MA, Fraser R, Edwar

2、ds N, et al. Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.,不耐受定义,.,喂养不耐受的结果,有效、安全的进行肠内营养和患者的 恢复和预后息息相关,严重影响患者的预后 延迟患者获得营养目标的时间,患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；,.,肠内营养耐受性的

3、分级,能耐受：应用EN后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解； 不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的EN治 疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不 耐受；,谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540.,., 级：无特殊不适，耐受良好 级：轻度不适，但能耐受 级：重度不适，勉强耐受级：严重不适，不能耐受,肠内营养耐受性的分级,.,以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标； 3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，否则认定为肠内营养成功；,肠内营养耐受性的分级,.,肠内营养耐受

4、性的分级管理,指标一：呕吐,严重度：发生 定义： 1次/ 12h 处理： 检查鼻胃管是否在位； 减少输注速度的50%； 建议应用药物治疗；,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,.,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标二：腹胀/ 腹内压,严重度 ： 轻度（IAP12-15mmHg ） 处理：保持EN输注速度、6h 复评 严重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药 严重度 ：重度（IAP25mmHg ） 处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部CT扫描,.,肠内营

5、养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标三：腹泻, 度定义：大便次数4次/d，量 500ml ，轻微湿软 处理：保持输注速度 度 定义： 大便次数4-6次/d ，量500-1000ml，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，6h复查 度定义：大便次数7次/d，量1000ml，稀便或水样便 处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物 度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命 处理：停止输注EN，药物治疗，24h 复查,.,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标四：肠鸣音,定义：肠鸣音亢进，10次/ min； 肠鸣音消失，听不到/

6、3-5min ； 处理：停止输注； 药物治疗； 2h复查；,.,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标五：胃残留(GAV),严重度：(测量）仅经胃喂养 定义：1000ml/ 12 h 处理： 放置跨幽门喂养管； 使用红霉素或胃复安；,.,肠内营养耐受性的分级管理,中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组,指标六：误吸,定义：呼吸道吸出胃内容物 处理：暂时停止EN； 纤维支气管镜治疗；,.,喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰 出现于EN 开始后的72h 内； 主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后； 腹胀且有时与呕吐、腹泻同时

7、出现； 单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；,不耐受发生的现状及特点,.,疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等； 治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素; 机械通气使用； 营养液输注途径与方法的选择； 置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、 浓度滴速、温度、患者体位等方面；,肠内营养喂养不耐受危险因素,.,不耐受危险因素分析,疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素； APACHE-（急性生理与慢性健康评分）评分高的患者应激反应较强，应激性胃肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；,待病情稳定后再行EN 支持,.,不耐受危险因素分析,EN开始时间 患者禁食禁饮35 天，肠

8、粘膜细胞代谢减退； 禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收 不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生； 肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患 者实现早期有效EN 的保障； 早期肠内营养（72h）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；,.,早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001) 早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004) 减少20%的医疗费用,.,血清白蛋白 危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代 谢，大量消耗机体热能； 临床表现为低蛋白血症的患者多不

9、能耐受EN， 且水肿明显，增加发生压疮的风险；,不耐受危险因素分析,.,鼻饲给药 肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关； 鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药 物间的相互反应而导致不耐受发生，需要进一步的研究；,不耐受危险因素分析,.,如何改善肠内营养的耐受性,.,使用肠内营养期间床头抬高（HOB）30 加重关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌 症出发；,体位护理,使用量角器，向医护人员展示30-45的位置，给予一 个形象具体的概念； 对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高 到正确位置； 在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权 衡风险；,.,将静脉、

10、口服、特殊药物的特殊事项作为重点掌握，并且 结合临床实践共同分享病例文献； 收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型 鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中; 促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化 特性，根据药物性质决定鼻饲时机； 鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合；,给药护理,.,近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测 EN有较大分歧； 有呕吐、误吸等风险的高危患者中每4-6h 抽吸一次胃残留， 密切观察其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调 整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生； 认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章；,胃残留抽吸护理,

11、.,指南推荐：胃内残余量500ml并且没有其他不耐受的表现时不应终止肠内营养（B级）,胃潴留量（GRVs)评估胃动力,.,.,胃残留量测定方案,GRVs 250ml，按喂养方案开始输注,6hGVRs 500ml,是,按喂养方案继续,接下来q24h评估一次,每天早晨评估，GRVs 250ml,是,否,否,6hGVRs 500ml,胃复安10mg qid 继续喂养，第二天早晨评估GRVs,第三次评估， GRVs 250ml,6hGVRs 500ml,胃复安10mg qid 减速喂养，第二天早晨评估GRVs,否,是,开始肠外营养,保持当前喂养速度，直到24h后GRVs的再次评估,.,危重患者喂养管的非计划拔管时有发生： 胃管固定不牢固； 恶心、呕吐时吐出； 剧烈频繁咳嗽时咳出； 体位变更； 将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举； 对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书， 定时观察血供等情况； 胃管局部应妥善固定；,管道护理,.,不管病人存在不存在肠鸣音，只要有确定的排便排气即 开始肠内营养； 胃或小肠都可作为病人的喂养途径，若病人存在误吸的 高风险或胃管喂养的不耐受性则主张使用小肠喂养的方式进 行肠内营养； 连续的高胃残留量则暂停肠内营养，