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1、良性前列腺增生症（BPH）,南京同仁医院泌尿外科 韩鹏,目录,一、什么是BPH 二、BPH的流行病学 三、BPH的病因学 四、BPH的病理及病理生理改变 五、BPH的临床表现 六、BPH的临床进展性 七、BPH的诊断 八、BPH的治疗,什么是前列腺增生症,前列腺增生症是由于前 列腺组织增多，压迫尿 道和膀胱颈，造成排尿 困难并由之引起的一系 列症状。,膀胱镜所见,左侧叶,右侧叶,中叶,1、组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生 2、解剖学上的前列腺增大 3、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状 4、尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder

2、 outlet obstruction，BOO),二、BPH的流行病学,组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度BPH相关症状。,临床BPH发生率,年龄 欧美发生率 中国人发生率 （） （） 4049 1218 10.2 5059 2050 17.8 6069 3571 30.5 7079 4082 50.0,三、病因学,与遗传、 种族、 饮食、 肥胖、 性生活、社会阶

3、层、婚姻状况有关。 城市 农村 黑人白人 黄种人 缺乏科学性 尚无定论,BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件,雄激素,没有雄激素就没有前列腺增生 青春期前切除睾丸者不会发生前列腺增生,已增生的前列腺于切除睾丸后可发生退行性变 上皮和间质细胞的增殖以及细胞凋亡的平衡性破坏,四、BPH的病理和病理生理改变,McNeal 分区 前列腺前纤维肌肉基质区 外周区 中央区 移行区,前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。,逼尿肌出现代偿性肥厚-小梁小室甚至假性憩室形成-膀胱失代偿-残余尿量增加-膀胱内压上升-双肾盂积水, 双输尿管扩张-

4、肾功能衰竭，尿毒症,五、BPH的临床表现,BPH可引起以排尿困难，尿路刺激症状等为表现的下尿路症状（LUTS) 并非所有的LUTS是由BPH引起 BPH也非引起LUTS的唯一原因,（一）刺激性症状：意指尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。,（二）梗阻性症状：意指排尿踌躇，排尿费力，尿线变细，尿流无力，终末滴沥，排尿时间延长,尿潴留及充盈性尿失禁等。,尿潴留,出现的症状取决于BPH所在的位置、引起尿路梗阻的程度、病变发展的速度及有无合并症的产生。 前列腺的大小与症状严重程度不成正比,（三）其他症状 1、血尿 2、泌尿系感染 3、膀胱结石 4、肾功能损害,六、BPH的临床进展性,多项研究证实BPH

5、为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,BPH的自然进程,1、临床进展性的评价指标 LUTS症状加重主要通过I-PSS评分的方法来评价 最大尿流率进行性下降 BPH相关并发症的发生 BPH手术治疗几率上升,2、BPH临床进展的危险因素分析 年龄 血清PSA 前列腺体积 最大尿流率 残余尿 I-PSS评分,七、BPH的诊断,1、病史询问 (1) LUTS

6、症状的特点、持续时间及其伴随症状，LUTS的初始评估。 (2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病 (4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况,国际前列腺症状评分,2、体格检查 (1)直肠指诊 (2) 局部神经系统检查(包括运动和感觉),3、实验室检查 推荐项目： 尿常规 血PSA检测 经直肠B超 尿流率检查,可选择项目： 排尿日记 血肌酐 静脉尿路造影 尿流动力学检查 膀胱镜检查,经直肠前列腺B超检查,尿流率测定,将尿尿入一个特殊容器， 测定尿流的强度，用以 判断尿道梗阻的程度,尿流动力学

7、,在膀胱和直肠里插入特殊导尿管测定尿流率，膀胱压力，鉴别梗阻原因，评价膀胱功能,KUB+IVP,在静脉内注入造影剂，X线检查显示整个泌尿 系统，包括肾脏，输尿管和膀胱,膀胱镜检查,4、鉴别诊断 (1) 、膀胱颈硬化症 (2) 、前列腺癌 (3) 、膀胱癌 (4) 、神经原性膀胱 (5) 、尿道狭窄,八、BPH的治疗,发现去势术能使BPH患者改善LUTS,发现大鼠前列腺体内富含a 肾上腺素受体,100多年前40多年前 25年前 13年前,关注症状的缓解,植物制剂： 伯泌松（蓝棕榈） 非洲刺篱木 南非星草,a 受体 阻制剂： 酚苄明 哌唑嗪,5a还原酶抑制剂： 保列治,BPH治疗的发展进程,关注减

8、少远期并发症,关注生活质量,相关研究,手术治疗,a1受体阻制剂： 特拉唑嗪 多沙唑嗪 坦索罗辛,新a1阻制剂： 阿夫唑嗪 费度唑嗪,发现DHT的作用,开放式手术,TURP,药物治疗,BPH的治疗目标,注重结果 生活质量 AUR发生率 前列腺手术率 不良反应发生率 保护膀胱功能,客观指标的改善 尿流率 残余尿 症状 前列腺体积,10年前观点,目前观点,38,对BPH的关注,泌尿外科医生,强调减轻膀胱出口的梗阻(手术作为主要的方法),患者,改善生活质量 （长期改善症状， 避免并发症及手术）,临床梗阻参数和病人生活质量之间往往没有很大的关联，而病人对于生活质量的关注已成为治疗的首要问题。是否有一种治

9、疗方法能够达到两者间的平衡？,能否达到两者间的平衡,Dreikorn教授认为,虽然单单治疗症状可能会暂时改善病人的生活质量,但长远来讲对病人不利。因为这会给具有梗阻的病人带来不可逆的损害,从而使其长期的生活质量受到影响。 因此,减轻影响病人生活质量的症状和解决梗阻问题同样都是最重要的治疗目标。,BPH患者的治疗目标,BPH患者的治疗目标,Dreikorn教授在总结时指出, 从病人的角度而言,治疗症状性BPH的最佳方案应达到： 最大限度改善症状 提高生活质量 副作用最小 治疗作用能持久 使BPH的进展得到延缓或终止,初步检查：病史、DRE、尿常规、PSA（部分患者）,IPSS/AUA症状评分、患

10、者自我感觉“麻烦”程度,IPSS7,IPSS7或者症状未带来“麻烦”,难以纠正的尿潴留 BPH相关的反复大量血尿 BPH相关的膀胱结石 BPH相关的反复尿路感染 BPH相关的肾脏功能受损,可选检查：尿流率、残留尿,与患者讨论,患者选择非侵袭性治疗,患者选择侵袭性治疗,可选检查：压力-流率分析 膀胱镜检查、超声检查,观察等待,药物治疗,低侵袭性治疗,外科手术,BPH治疗方法,手术治疗 Open surgery TURP (gold standard) TUIP TUVP ILC VLAP,待机观察 药物治疗 Phytotherapy 5-reductase inhibitors -blocker

11、s Combination therapy 微创治疗 TUMT（ Thermal-based therapy) TUNA WIT STENT,(一) 待机观察,待机观察并非是对疾病的“不作为”。它是通过改变患者生活和行为方式，对疾病的进程加以调控，以达到减少药物和手术干预，以及降低如急性尿潴留等并发症的目的。因此是一种积极监测的方法，被称为“自我调控”（Self-management）。,EAU推荐的随访观察内容包括,首先明确下尿路症状与前列腺增生的关系，排除由于其他原因引起的下尿路症状，分析预后，并且排除前列腺癌。 控制患者液体摄入，每日液体摄入控制在1500-2000ml，根据天气以及活动

12、情况调整。避免摄入过多或过少。在排尿不方便，限制液体摄入。如夜尿增多，睡前2小时避免液体摄入。 避免饮用含咖啡因饮料；夜尿增多者避免 大量饮用含酒精饮料，尤其是啤酒类饮料，尽量不饮酒或饮用少量含酒精饮料。,如有其他系统疾病需要药物治疗，应注意药物对下尿路的作用，如有影响，尽可能调整用药时间，尤其在排尿不方便时。在治疗诸如高血压等疾病时，如使用利尿剂，尽可能用其他药物替代，以减少对泌尿系统的不良影响。 鼓励患者用力排尿。如存在排尿后尿滴沥，主张患者挤压尿道；通过盆底肌肉锻炼、抑制排尿的欲望以及分散患者注意力的方法，延长排尿间隔时间和增加每次的排尿量 。 其他方法如尽量减少便秘，定期进行复查等措施

13、。,优点 简单的生活方式改变可以改善症状 避免了前列腺手术的危险性和并发症 中度的前列腺增生症症状并不太影响 生活而且不危险,缺点 随着时间的推移，症状可能会加重并最终需要手术治疗 需要有规律地随诊 增加急性尿潴留的可能性,(二)药物治疗,1、1 肾上腺能受体阻断剂 2、5还原酶抑制剂 3、联合治疗 4、植物制剂,1、-肾上腺能受体阻断剂,-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。 临床上常用的有非选择性受体阻断剂如酚苄明，选择性1受体阻断剂如多沙唑嗪，阿夫唑嗪，特拉唑嗪等，高选择性1受体阻断剂如，坦索罗辛，萘哌地尔

14、Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30-40、最大尿流率提高16-25 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。,2、5-还原酶抑制剂,5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。 目前在我国国内应用的5-还原酶抑制剂包括非那雄胺和依立雄胺。 非那雄胺对前列腺体积较大和或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。 非那雄

15、胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等 。,3、联合治疗,a受体阻滞剂可以 松弛前列腺和膀胱颈,5 a还原酶抑止剂可以导致前列腺缩小,1-肾上腺素能阻滞剂,迅速缓解症状,联合治疗:使疾病进展停止并迅速缓解症状,5还原酶抑制剂,使疾病进展停止,联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。,4、植物制剂,植物制剂，如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，在国内外取得了较广泛

16、的临床应用。 随着对植物或植物提取物研究的不断深入，该类药物治疗BPH的作用越来越受到重视。,（三）手术治疗,EAU BPH Guidelines 2004 中/重度下尿路症状，出现以下情况： 药物治疗无效 不愿接受药物治疗，要求手术者 出现绝对手术指征,EAU BPH Guidelines 2004,绝对手术适应证： 顽固的尿潴留 肾功能不全 膀胱结石 反复尿路感染 反复血尿，5ARIs治疗无效,1、经尿道前列腺电切术（TURP）,目前临床应用最为广泛的手术，已被国际上公认为是治疗前列腺增生的“白金标准”。 TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽

17、对前列腺体积的限制。 术后各种并发症的发生率：尿失禁约1-2.2，逆行射精约65-70，膀胱颈挛缩约4。尿道狭窄约3.8。,因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征，TUR-Syndrome，TURS)发生率约2，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。,2、开放式手术,耻骨上经膀胱前列腺摘除术 应用最为广泛的手术之一。该术式简单易学，可同时处理膀胱病变， 主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者,经耻骨后前列腺摘除术 手术不进入膀胱。充分暴露耻骨后间隙，

18、切开前列腺包膜即可摘除增生组织。 采用保留尿道术式，术后无需冲洗膀胱，恢复快，可在直视下处理腺窝出血点和膀胱颈。 该术式尤其适用于较大的前列腺，但是不能同时处理膀胱内病变。处理中叶增生者较为困难。,（四）激光治疗,前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。 疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。,（五）其他治疗,经尿道微波热疗(Transurethral Microwave Therapy，TUMT) 经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 前列腺

19、尿道支架 (Stents) 高强度超声聚焦治疗前列腺增生(HIFU) 无水乙醇注射,BPH的治疗,多种方法百花齐放 微创治疗深入人心 新的方法层出不穷,外科治疗是否受到患者的欢迎？ 有无更好的方法？ BPH的治疗将走向何方？,谢谢！,尿流动力学检查：尽管有创，但这是检测膀胱功能、膀胱出口和下尿路功能的唯一方法。该检查不能提示患者对药物治疗的敏感性，但应该作为有创治疗前的检查项目。（recommended） 膀胱镜：适用于有镜下或肉眼血尿病史的患者，尿道狭窄，膀胱肿瘤，或有下尿路手术史的患者，不是待机观察和药物治疗所需要的检查项目 经直肠或经腹前列腺超声：当选择微创治疗或外科手术时，应该接受该项

20、检查。对于待机观察和药物治疗，不是必须的。 充盈性膀胱造影和上尿路造影：在评估常规的BPH性LUTS时，没有必要，除非患者有血尿、UTI，肾功能不全或有尿路结石和尿路手术史 （not recommended）,选择有创治疗的患者需要的进一步检查,BPH: 微创治疗的最佳适应证,前列腺体积25-50 g 对称性梗阻 中叶小或没有,BPH: 选择微创治疗的指征,前列腺体积 中叶的大小 医生对技术的掌握程度 病人的期望值 费用,BPH的治疗,症状轻度，或中到重度、但可以耐受 standard：I-PSS症状评分7分，或8分，但可以耐受者（不影响到日常生活），应该接受待机观察,症状中到重度，生活质量受到影响 option：I-PSS症状评分8分，症状中到重度、生活质量受到影响，此类患者的选择包括待机观察、药物治疗、微创治疗和外科手术治疗 guideline：对于此类病人，应该详细的解释各种治疗方法的好处，以及可能带来的危害，使之获得足够的信息进行选择。,中国人组织学BPH发生率,年龄 发生率（） 3140 4.8 4150 13.2 5160 20.0