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工程竣工安全评估报告工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 江苏省建筑安全监督总站制说 明工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。本表需建设单位加盖骑缝章。安监机构收到本表后及时签收。工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号建筑面积 工程造价 万元开工日期竣工日期安全文明施工目标创建结果未达标 达标 市级文明工地 省级文明工地单 位 名 称法定代表人项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位安全监督机构名称南通经济技术开发区建设工程质量安全监督站安全生产事故情况施工单位安全评估报告(可另附页)安全员：年 月 日项目经理：年 月 日施工单位（公章）：年 月 日（续表）监理单位安全评估报告 (可另附页)监理工程师：年 月 日总监理工程师：年 月 日监理单位（公章）：年 月 日（续表）建设单位安全评估报告 (可另附页)现场负责人：年 月 日项目负责人：年 月 日建设单位（公章）：年 月 日安监机构签收： 年 月 日

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