医疗缺陷判定标准

1、.医疗缺陷判定标准一、 病历书写缺陷 （一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、 抢救。3.未经询问病史查体、主观臆断编造。4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。6.未按规定及时完成病历。7.死亡病例无讨论记录。8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，

2、但未造成病人明显伤害者。11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。14.丢失检查报告单。15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.0050.00者。（三）轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。18.病例各页排列顺序不符合要求者。19.各种申请单填写项目不全，不正确者。20.各项检查报告单粘贴不整齐者。21.各项检

3、查不及时。22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。二、诊断缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。25.非疑难病人7日内诊断不明者。26.实施诊断发生严重副损伤者。27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。31.鉴别诊

4、断内容不充分、不完整。（三） 轻度缺陷32.诊断名词未按规范书写者。33.诊断部位不明确者。34.次要疾病诊断依据不全者。三、治疗缺陷（一）重度缺陷35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方 案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。40.超过本院

5、、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。（二）中度缺陷41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。43.护理级别与病情危重程度不符者。（三）轻度缺陷44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、 换用等。46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。四、抢救缺陷重度缺陷47.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。48.因药品不全、仪器、器

6、械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。50.推诿病人延误治疗者。五、手术缺陷（一）重度缺陷51.麻醉失误造成严重不良后果者。52.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。53.手术中损伤重要脏器。54.术中违反操作规程，造成严重并发症。55.术前准备不充分，影响手术后果。56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。（二）中度缺陷57.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。58.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。59.无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。60.计划住院日时间过长，按疾

7、病操作常规和疾病转归标准进行核定。（三）轻度缺陷61.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。62.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。六、院内感染缺陷（一）重度缺陷63.病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病 和食物中毒者。64.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。65.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。66.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一 般感染者。67.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。68.输血、输液造成感染者。69.住院产妇发生产褥热者。70.乙类法定传染病

8、和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。（二）中度缺陷71.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。75.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。（三） 轻度缺陷76.住院期间发生呼吸道轻度感染者。77.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。78.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。七、营养缺陷（一）中度缺陷79.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。80.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。（二） 轻度缺陷81.治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执

9、行者。八、护理缺陷（一） 重度缺陷82.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢求时机，仪器监护违反操作规程等。83.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。84.观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。85.擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果者。86.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。87.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。88.输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达33cm以上者。89.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。（二） 中度缺陷90.

10、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。91.技术操作不熟练，给病人造成痛苦。92.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。93.护理不周，发生褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。94.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。95.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达33厘米或以上者。96.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。97.病人入院无卫生处理，无抢救措施。（三）轻度缺陷98.各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未过到标准要求，尚未造成后果者。医嘱执行印章空缺或不清者。99.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。100.标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。101.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。102.诊前准备不好，但未影响诊断者。九、医德缺陷（一）重度缺陷一切因医德因素直