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文档简介
1、肾内科典型护理案例一、自我介绍 (相应称谓),您好!我是肾内科的护士,今天我负责的床位是是至现在我汇报的病人是床病人,他(她)是位患者二、患者病情床号: 33床 姓名: 吴XX 性别: 男 年龄:76岁 籍贯:江苏 管床医生:范主任 曹医生入院日期:2012-07-26 入院医疗诊断:1.慢性肾衰竭(尿毒症期);2. 糖尿病肾病; 3. 高血压3级(极高危);4. 心功能级主诉:夜尿增多5年余,咳嗽气喘办发热3天现病史:患者5年前无明显诱因出现夜尿增多,每夜3-4次,诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期),以后规律行血液透析治疗,一周3次。3天前患者受凉后出现咳嗽咳痰伴胸闷气喘,咳白色带血丝粘痰,并发热
2、,最高体温38.3.夜间不能平卧,遂来院急诊,予吸氧、抗感染、强心、透析、降糖、扩血管等治疗,为进一步诊治,收入我科。病程中患者有乏力纳差,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无胸痛,睡眠欠佳,尿量100ml,大便正常。 过去史(疾病史,用药史,手术史,过敏史):既往有糖尿病病史18年,平时注射诺和灵胰岛素,血糖控制可。高血压病史15年,平时服用拜新同 30mg Qd,血压控制不佳,有输血史,否认“肝炎、结核”等传染病病史,有前列腺切除史,无食物药物过敏史,预防接种随社会。 家庭遗传史:否认家族性、遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度:1. 饮食情况:平时饮食规律,以蔬菜和优质蛋白为主,一日三餐,饮食清淡
3、易消化。发病以来食欲差。2. 休息与睡眠情况:睡眠每天56小时。近日夜间不能平卧。3. 排泄情况:大便每日1次,颜色正常,尿量100ml/日。目前需使用便器床上解大小便。4. 日常活动与自理情况:平时活动不多,在家看看报纸、电视。发病以来卧床休息为主,能在床上进行主动运动,四肢活动不受限,自理能力评分ADL评分55分。5. 嗜好:无烟酒不良嗜好。心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)感觉病情较重,担心疾病预后,退休多年,有子女轮流照看,家庭关系和谐。二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)T 36.8 ,P
4、 80 次/分,R 20 次/分,Bp 160/80 mmHg,身高 170 cm,体重 卧床 神志清,精神萎靡,贫血貌,半坐体位,推入病房。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降,余头部及五官检查无异常。两肺呼吸音粗,两肺闻及弥漫性干湿罗音。心率80次/分,律齐。左前臂见一成熟动静脉内瘘,可闻及血管杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常。双下肢中度水肿。 三、主要辅助检查的阳性结果生化检查:尿素16.9 mmol/L,肌酐652 umol/L ,C反应蛋白16.3mg/L,PTH232.3pg/ml尿常规:蛋白+,隐血+心肌标志物:肌钙蛋白0.74ug/L,B型利钠肽333
5、1.9pg/L床边胸片示:慢支伴两下肺感染,主动脉型心脏心电图示:1.窦性心律,2.完全性左束传导阻滞痰培养:白假丝酵母菌+四、目前的主要治疗方案患者低盐低脂饮食,给予易善复静脉点滴保肝,呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林 0.1g po qn;单硝酸异山梨酯缓释片 30mg po qd;呋塞米片 20mg po qd;螺内酯片 20mg po qd;多烯磷脂酰胆碱胶囊 2# po tid;氯沙坦钾 50mg po qd;地高辛0.125mg qd 。五、主要护理问题气体交换受损:与肺部感染及肺淤血有关。胸痛:与心肌缺血有关。体液过多:与体循环淤血所致的水钠储留有关。活动无耐力:与心排血量下降及心肌
6、氧的供需失调有关。皮肤完整性受损的危险:与水钠储留及长期卧床有关。焦虑:与担心疾病预后有关。知识缺乏:缺乏疾病相关知识。六、主要护理措施(突出该患者护理的重点、个性化护理措施,含需考核的护理操作)1. 患者绝对卧床休息,摇高床头,取半卧位休息,给予氧气4L/min吸入,协助完成日常生活需要。2. 给予低盐(每日摄盐低于3g)低脂、优质蛋白、丰富维生素清淡饮食,少食多餐,避免过饱。多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等。3. 遵医嘱准确用药:及时准确使用抗生素、保肝药、利尿剂、抗凝药、洋地黄制剂,观察用药疗效及副反应。使用抗凝剂期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。4. 病情观察:心电监护,正
7、确设定报警范围;严密观察生命体征,监测心率、心律、血压、尿量、实验室指标,准确记录出入量;观察胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等症状变化及呼吸音改变、水肿改善情况。观察有无栓塞的症状、体征。5. 每日协助擦洗,保持皮肤清洁、干燥,2小时翻身1次;给予踝泵运动及床上活动双下肢,每日34次,每次5分钟;腹部顺时针沿脐周环形按摩腹部促进肠蠕动;活动时观察病人有无胸闷气喘等异常情况。6. 经常与患者沟通,告知病情相关知识及治疗方法,耐心回答疑问,缓解紧张焦虑情绪。7. 做好健康指导:告知所服用药物的知识,疾病诱发因素,指导病人自数脉搏的方法,指导病人戒烟。护理操作:吸氧、心电监护七、专科理论问题(附简要答案)1. 如何判断心功能分级?I级:病人患有心脏病但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级:心脏病病人的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级:心脏病病人的体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述症状。IV级:心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状,体力活动后加重。2. 如何延缓慢性肾衰竭的进展?答:慢性肾衰竭是慢性过程,但只要坚持积极治疗,避免或消除加重病情的各种因素,可以延缓病情进展,提高生存质量。导致病情加重的因素中,
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