典型护理个案

1、肾内科典型护理案例一、自我介绍 （相应称谓），您好！我是肾内科的护士，今天我负责的床位是是至现在我汇报的病人是床病人，他（她）是位患者二、患者病情床号： 33床 姓名： 吴XX 性别： 男 年龄：76岁 籍贯：江苏 管床医生：范主任 曹医生入院日期：2012-07-26 入院医疗诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期）；2. 糖尿病肾病； 3. 高血压3级（极高危）；4. 心功能级主诉：夜尿增多5年余，咳嗽气喘办发热3天现病史：患者5年前无明显诱因出现夜尿增多，每夜3-4次，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），以后规律行血液透析治疗，一周3次。3天前患者受凉后出现咳嗽咳痰伴胸闷气喘，咳白色带血丝粘痰，并发热

2、，最高体温38.3.夜间不能平卧，遂来院急诊，予吸氧、抗感染、强心、透析、降糖、扩血管等治疗，为进一步诊治，收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸痛，睡眠欠佳，尿量100ml，大便正常。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：既往有糖尿病病史18年，平时注射诺和灵胰岛素，血糖控制可。高血压病史15年，平时服用拜新同 30mg Qd，血压控制不佳，有输血史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有前列腺切除史，无食物药物过敏史，预防接种随社会。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：1. 饮食情况：平时饮食规律，以蔬菜和优质蛋白为主，一日三餐，饮食清淡

3、易消化。发病以来食欲差。2. 休息与睡眠情况：睡眠每天56小时。近日夜间不能平卧。3. 排泄情况：大便每日1次，颜色正常，尿量100ml/日。目前需使用便器床上解大小便。4. 日常活动与自理情况：平时活动不多，在家看看报纸、电视。发病以来卧床休息为主，能在床上进行主动运动，四肢活动不受限，自理能力评分ADL评分55分。5. 嗜好：无烟酒不良嗜好。心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）感觉病情较重，担心疾病预后，退休多年，有子女轮流照看，家庭关系和谐。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T 36.8 ，P

4、 80 次/分，R 20 次/分，Bp 160/80 mmHg，身高 170 cm，体重 卧床 神志清，精神萎靡，贫血貌，半坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。两肺呼吸音粗，两肺闻及弥漫性干湿罗音。心率80次/分，律齐。左前臂见一成熟动静脉内瘘，可闻及血管杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常。双下肢中度水肿。 三、主要辅助检查的阳性结果生化检查：尿素16.9 mmol/L，肌酐652 umol/L ，C反应蛋白16.3mg/L，PTH232.3pg/ml尿常规：蛋白+，隐血+心肌标志物：肌钙蛋白0.74ug/L，B型利钠肽333

5、1.9pg/L床边胸片示：慢支伴两下肺感染，主动脉型心脏心电图示：1.窦性心律，2.完全性左束传导阻滞痰培养：白假丝酵母菌+四、目前的主要治疗方案患者低盐低脂饮食，给予易善复静脉点滴保肝，呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林 0.1g po qn；单硝酸异山梨酯缓释片 30mg po qd；呋塞米片 20mg po qd；螺内酯片 20mg po qd；多烯磷脂酰胆碱胶囊 2# po tid；氯沙坦钾 50mg po qd；地高辛0.125mg qd 。五、主要护理问题气体交换受损：与肺部感染及肺淤血有关。胸痛：与心肌缺血有关。体液过多：与体循环淤血所致的水钠储留有关。活动无耐力：与心排血量下降及心肌

6、氧的供需失调有关。皮肤完整性受损的危险：与水钠储留及长期卧床有关。焦虑：与担心疾病预后有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）1. 患者绝对卧床休息，摇高床头，取半卧位休息，给予氧气4L/min吸入，协助完成日常生活需要。2. 给予低盐（每日摄盐低于3g）低脂、优质蛋白、丰富维生素清淡饮食，少食多餐，避免过饱。多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等。3. 遵医嘱准确用药：及时准确使用抗生素、保肝药、利尿剂、抗凝药、洋地黄制剂，观察用药疗效及副反应。使用抗凝剂期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。4. 病情观察：心电监护，正

7、确设定报警范围；严密观察生命体征，监测心率、心律、血压、尿量、实验室指标，准确记录出入量；观察胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等症状变化及呼吸音改变、水肿改善情况。观察有无栓塞的症状、体征。5. 每日协助擦洗，保持皮肤清洁、干燥，2小时翻身1次；给予踝泵运动及床上活动双下肢，每日34次，每次5分钟；腹部顺时针沿脐周环形按摩腹部促进肠蠕动；活动时观察病人有无胸闷气喘等异常情况。6. 经常与患者沟通，告知病情相关知识及治疗方法，耐心回答疑问，缓解紧张焦虑情绪。7. 做好健康指导：告知所服用药物的知识，疾病诱发因素，指导病人自数脉搏的方法，指导病人戒烟。护理操作：吸氧、心电监护七、专科理论问题（附简要答案）1. 如何判断心功能分级？I级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病病人的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。IV级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。2. 如何延缓慢性肾衰竭的进展?答:慢性肾衰竭是慢性过程，但只要坚持积极治疗，避免或消除加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。导致病情加重的因素中，