动土作业许可证_第1页
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动土作业许可证申请部门：部门负责人签字：施工单位：施工负责人签字：施工地点：作业内容：破土作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业人员姓名：安全措施（用“”表示确认）确认结果确认人电力电缆已确认，保护措施已经落实，必要时切断电源。电信电缆已确认，保护措施已落实。地下供排水管线已确认，保护措施已落实。作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯等已按要求设置。作业现场（夜间）必须有充足照明。施工人员带好安全帽等防护用品，有人现场监护。开挖面积大、深度深必须做好防塌方措施，确保人员进出安全。1.坑（洞、沟）边堆土高度1.5米；土方距沟边0.8米；2.备有梯子或修坡道。现场无明火作业。若有交叉作业，必须做好隔离措施。其他安全措施：作业许可证的签发现场作业负责人签名： 日期：施工区域所在部门负责人意见： 签名： 日期：工程部门意见： 签名： 日期：行政部意见： 签名： 日期：说明：本公司厂区内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩等破土作业都必须办理作业证，而绿化养护松土、施肥等工作经行政部门确认后不需办理此证

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