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文档简介
批准文号:*卫医补字( )第 号医疗机构执业许可证补证申请书医疗机构名称 (章)登 记 号 (医疗机构代码)法定代表人: (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日 *卫生和计划生育局制医疗机构名称地 址执业许可证登记号类 别邮政编码法定代表人(主要负责人)所有制形式注册资金(万元)职工人数服务对象服务方式占地面积业务用房面积诊疗科目:床位数牙椅数联系人联系电话补 证正 本副 本补 证 原 因:何年何月在何刊物刊登遗失证书公告提交补证材料: 1、医疗机构执业许可证补证申请表;申请书; 2、县级以上报刊遗失公告报纸原件; 3、法定代表人/主要负责人身份证复印件; 4、医疗机构执业许可证正/副本原件及复印件。收到申请书日期:接收人员:年 月 日审 查人 员意 见签字: 年 月 日主 管领 导意 见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日遗失医疗机构执业许可证补办申请材料:1、医疗机构执业许可证遗失补办申请书;2、县级以上报刊(如新怀集报)遗失公告报纸原件(包括:医疗机构名称、许可证号等);3、组织机构代码证复印件或法定代表人(负责人)身份证明的复印件;4、医
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