高血压随访表

1、附件 高血压患者随访服务记录表姓名: 编号-随访日期2016年4月 20日2016年 7月 20日2016年 10月20日2017年1月 15日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）134/82体重（kg) 54 55体质指数 25.33/25.8心率 78 8078 79 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 00 00 00 00日饮酒量（两） 00 00 00 00运 动 0 次/周

2、0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻 /中 /重 轻 /中 /重 轻 /中 /重 轻 /中 /重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此

3、次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1北京降压灵北京降压灵北京降压灵北京降压灵用法每日1 次每次1片每日1 次每次1片每日1 次每次1片每日1 次每次1片药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期

4、2016.7.20随访医生签名附件 高血压患者随访服务记录表姓 编号-随访日期2017年4月20 日2017年 7月 20日2017年10 月 2 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）132/80136/82136/80体重（kg) 体质指数 心率 8 8079 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 00 00 0 0 日饮酒量（两） 00 00 00 运 动 0 次/周 0

5、分钟/次 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0分钟/次 0次/周 0 分钟/次 0次/周 0 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻 /中 /重 轻 /中 /重 轻 /中 /重 轻 /中 /重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1北京降压灵北京降压灵北京降压灵用法每日1 次每次1片每日1 次每次1片每日1 次每次1片每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日