单病种质量管理实施方案

1、单病种质量管理实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为 , 改进与完善医院质 量管理体系 , 提高医疗服务水平的重要措施 , 也是综合医院质量 评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的 通知 （卫办医政函 2009 757 号）的要求 ,结合医院实际 ,制定 大姚县人民医院单病种质量管理实施方案。一、目的进一步加强医疗质量管理与控制 , 持续改进和提高医疗质 量 ,更好地保障医疗安全 , 提高医疗服务水平。二、组织领导（一）单病种质量管理工作领导小组组 长 :副组长 :成 员 :二）单病种质量管理专家组 单病种名称 专家组组长

2、 专家组成员急性心肌梗死 （ AMI）心力衰竭 （ HF）住院社区获得性肺炎 （ CAP）（ 组长 ）脑梗死（ 副组长 ）髋、膝关节置换术（ 组长 ）围手术期抗生素预防感染 各手术科室主任、麻醉科主任（ 副组长 ）三、工作职责 :（一） 单病种质量管理工作领导小组 : 定期研究、协调和 解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题 , 决定改进 意见及提出奖励建议。（二）单病种质量管理专家组 : 根据实施过程中存在的问题 向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、 制度 及诊疗规范的建议。 规范所负责病种的临床诊疗行为 , 组织相关 科室医务人员的培训 , 努力达到该病种的质量控制标

3、准。（三）质控办 : 根据单病种质量控制的评价标准 , 监控临床 医疗与服务过程 , 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法 （ 实施前后数据分析对比 ）或对照组方法 （不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比）, 进行定期效果评估。（四）医务科 : 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的 诊疗规范 , 建立与有关病种相适应的急诊 “绿色通道”以及辅助 科室的连贯服务流程与规范。（五）执行科室职责 : 认真执行相关诊疗规范 , 杜绝相关单 病种诊断和治疗的随意性 , 提高出院诊断准确率 ; 准确完整地记 录住院病历的相关信息 , 保证病案信息、 医嘱信息的准确与完整 性

4、 ; 加强随访及健康教育工作。（六）护理部 : 组织制定单病种护理规范及工作流程 , 协助 医生做好健康教育工作 , 保证病区护理人员认真落实。（七）麻醉科 : 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流 程 , 并保证落实到位。（八）药学室 : 参与制定单病种的用药规范 , 并负责监督。（九）病案室 : 负责监督单病种的病历首页规范化管理 , 保 证疾病编码的准确性 , 配合临床科室单病种上报的病案统计和 调阅工作。（十） 信息科 : 协助解决各病区单病种上报链接问题 ; 统一 科室代码 , 规范归口管理 ; 利用电子病案或 HIS 系统获取单病 种上报的相关数据。（十一）单病种信息报送员职责 :

5、 负责单病种质量管理的日 常及网络直报工作。四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指 标 , 逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具, 提高医疗技术水平 , 改进医院的服务流程 ,提高医院服务质量和工作效率 , 规范 单病种的临床医疗行为 ,争取 1 年内六个单病种的过程 （核心 ） 质量指标总体达标率达到 80% 以上。五、考核标准以前3 年平均数为考核标准5.1急性心肌梗死5.1.1诊断符合率 :5.1.2治愈好转率 :5.1.3死亡率 ;5.1.4药品比例 :5.1.5平均住院日 :5.1.6人均费用 :5.2心力衰竭5.2.1诊断符合率 :5.2.2治愈好转率 :

6、5.2.3死亡率 :5.2.4药品比例 :5.2.5平均住院日 :5.2.6人均费用 : 。5.3社区获得性肺炎5.3.1诊断符合率 :5.3.2治愈率 :5.3.3好转率 :5.3.4死亡率 : 、5.3.5药品比例 :5.3.6平均住院日 :5.3.7人均费用 :5.4脑梗死5.4.1诊断符合率 :5.4.2治愈好转率 :5.4.3死亡率 :5.4.4药品比例 :5.4.5平均住院日 :5.4.6人均费用 :5.5 髋关节置换术5.5.1 手术指征符合率5.5.2 治愈好转率 :5.5.3 死亡率 :5.5.4 药品比例 :5.5.5 平均住院日 :5.5.6 人均费用 :5.5.7 单侧

7、手术输血量小于 400ml 。5.6 膝关节置换术5.6.1 手术指征符合率 :5.6.2 治愈好转率 :5.6.3 死亡率 :5.6.4 药品比例 :5.6.5 平均住院日 :5.6.6 人均费用 :5.6.7 单侧手术输血量小于 400ml 。5.7 围手术期预防感染质量控制指标5.7.1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 ;5.7.2 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用 ;5.7.3 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml, 术中可给予第二剂 ;5.7.4 择期手术在结束后据手术情况 24 、48 、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间六、单病种管理实施办法（一）单病

8、种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完 成的诊疗过程 , 任何一个环节受阻 , 都会影响单病种质量管理的 顺利完成。 如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六 个单病种核心质量控制指标 , 需要各科室加强协调与沟通 , 特别 是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。 尤其是绿色 通道的建立、各项辅助检查的时限完成等 , 需要建立团队合作 , 保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科 室在医院总体要求下 , 认真分析医院或科室工作中存在的未能 达到单病种质量控制要求的问题 , 对照目前的工作需要 , 制定单 病种质量管理

9、的诊疗规范和方案 , 并落实执行。2、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系。（ 1）由医务科协同单病种质量管理专家组 , 负责单病种质 量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入 科室绩效评估等形式进行质量控制。 重点评价指标为 : 六个单病 种质量的过程 （ 核心 ） 质量指标达标率。（ 2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制, 制定系统的监控细则 , 对所有符合上报条件的病例 , 进行检查和考评。 根据预先制定的评价标准 , 定期或不定期地检查该病种是否已 达到规定标准 , 进行状态分析和反馈 , 促使临床科室不断改进。（ 3）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作,

10、 细 化工作方案 , 确定具体工作目标和实施步骤 , 建立信息报送工作 制度 , 完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记 , 填写单病种质 量控制统计表 , 切实落实工作责任 , 做到责任到人、指标到人 , 保证单病种质量控制管理工作顺利开展。3、单病种质量控制指标（ 1）诊断质量指标 : 出入院诊断符合率。（ 2）治疗质量指标 : 治愈率、好转率、并发症与合并症发 生率、抗生素使用率、病死率、二周内再住院率 , 30 日内再住 院率 , 再手术率。（ 3）住院日指标 : 平均住院日、术前平均住院日。（ 4）费用指标 : 平均住院费用、药品费用 （或药品比例 ）、 检查费用。（二）实施流程1、患

11、者入院时 , 接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据 , 一旦明确诊断则纳入单病种质量管理 , 将 “单病种表单”置于病 历首页前夹入病历。2、主管医师、护理单元在病历书写同时 , 应严格按照相应 病种规范实施诊疗、护理 , 并填写 “单病种表单”,不得缺项。3、患者出院时 ,主管医师负责填写该患者的“单病种质量控 制统计表”（附件 2）, 汇总并填写“单病种质量控制汇总表” （ 附件 3） ,交科室单病种质量监督员。单病种质量监督员每个月5 日将 前上一月两报表的纸质版和电子版上报医务科 ; 患者病历归档 病案室 , 相关 “单病种表单”复印后由科室单病种质量监督员负 责收集、整理、存档在本科

12、室。4、确定单病种质量控制信息上报专人 , 负责登录 “单病种 质量管理控制系统” ( http: //quality) 上报相关 病例信息。登录后 , 做好密码保护工作 , 确保系统安全。5、在完成单病种的每例诊疗后到下一月 5 日前报送相关 病例信息。(三) 单病种质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的单病种质量管理要求 , 严格执行诊疗 常规和技术规程 ;2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度 ;3、合理检查 , 使用适宜技术 , 提高诊疗水平 ;4、合理用药、控制院内感染 ;5、加强危重病人和围手术期病人管理 ;6 、完善医技科室服务流程 , 控制无效住院日。

13、七、要求单病种质量控制指标是卫生部 2008 年医院管理年活动方 案四项重点、 2009 年医院管理年活动方案八项重点工作之 一 , 也是三级医院评审四项基本条件之一。 单病种质量管理工作 由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理 , 包括单病种网上直报系统的建立、 质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析 并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。 各科 室要充分认识该项工作的重要性 , 统筹组织 , 广泛动员 , 全员参 加 , 各负其责 , 抓好落实 , 确保该项工作顺利完成。附件 1: 第一批单病种质量控制指标附件 2: 单病种质量控制统计表附件 3: 单病种质量控制汇总表 （

14、 月报 ）XXX 医院X年X月X日附件 1:第一批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用 疾病和有关健康 问题的国际统计分类第十次修订本第二版 （ 北京协和医院、 世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译 ） 。一、急性心肌梗死 （ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9）（一 ） 到达医院后即刻使用阿司匹林（ 有禁忌证者应给予氯吡格雷 ） 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗 （ 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死 ）。1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 ;2. 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗 ;3. 需要急诊 PCI 患者 , 但本院无条

15、件实施时 , 须转院。（四） 至U达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁 忌证者 ） 。（五） 有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体阻滞剂（ ARB） 、他汀类药物 , 有明确适应证 , 无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB 、他汀类药物 , 有明确适应证 , 无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（ 九） 患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭 （ICD-10I50）（一）实施左心室功能评价。（二 ） 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（ 有适应证 ,

16、无禁忌证者 ）（三）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB 。（四） 到达医院后使用 B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证 者 ） 。（五） 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（ 有适应证 , 无禁忌 证者 ） 。（六 ） 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七） 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、 B受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（ 十 ） 患者住院天数与住院费用。三、社区获得性肺炎 （ ICD- 10 J13

17、 - J15, J18）（一）符合住院治疗标准 , 实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前 , 采集血、痰培养 ;2. 住院 24 小时以内 , 采集血、痰培养。（ 四） 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（五） 起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择 ;2. 非重症患者起始抗菌药物选择 ;3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程 （ 用药天数 ） 。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（ 十） 患者住院天数与住院费用。四、脑梗死 （ ICD- 10 I63）（一）接诊

18、流程。1. 按照脑卒中接诊流程 ;2. 神经功能缺损评估 ;3. 完成头颅影像学检查 （ CT/MRI） 、实验室检查 （ 血常 规、急诊生化、凝血功能检查 ）、心电图 （ ECG） 等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂 （ t- PA） 或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉 t- PA 或尿激酶应用评估 ;2. 应用静脉 t- PA 或尿激酶治疗。（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院 1 周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十） 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

19、（十一 ） 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（ 如华法林 ） 的治疗。（ 十二 ） 患者住院天数与住院费用。五、髋关节置换术 （ICD9-CM-381.51-52） 、膝关节置换术 （ICD9-CM-381.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于 400ml 。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口卩甲愈合。（十） 住院 21 天内出院。（ 十一 ） 患者住院天数与住院费用。六、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 ;（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用 ;（三）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml, 术中可 给予第二剂 ;（四）择期手术在结束后 24、48 、72 小时内停止预防性抗 生素使用的时间 ;（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。 适用手术与操作 ICD- 9 - CM- 3 编码 :1. 单侧甲状腺叶切除术 ICD- 9 - CM- 3: 06. 22. 膝半月板切除术