周围血管疾病(PAD)

1、周围动脉疾病（PAD）,什么是PAD？,PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病 美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义,PAD病理学,颈动脉（大脑）,主动脉（身体）,肠系膜上动脉及腹腔动脉 （肠）,肾动脉（肾脏）,髂总动脉,缺血： 减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍,动脉狭窄,血小板,主要动脉狭窄,50%直径狭窄 75%区域狭窄,狭窄/阻塞进程,60%直径狭窄 94%区域狭窄,阻塞,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,血小聚集,正常血小板,激活的血小板,内皮功能障碍，血小板的激活是

2、斑块形成，血管粥样病变的开始,Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 1535.,内皮功能障碍，血小板凝集是 所有血管病变的开始,内皮功能障碍，血小板凝集是 所有血管病变的开始,动脉血栓形成的病理过程,Adapted from Libby P. Circu

3、lation 2001; 104:365-372.,稳定性心绞痛/间歇性跛行,血栓形成,动脉硬化,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中/TIA 严重的下肢缺血 血管性死亡,血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展,危险因素 高血压 高血脂 高血糖等,脑血管病变随时间的进展,脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下降，硬度增加，易破裂出血,卒中发生,卒中后存活,血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用,3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham BMC, In

4、c.,动脉血栓形成的主要表现,PAD随年龄增加的流行情况,Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.,PAD患者 (%),Rotterdam 研究

5、(踝臂指数ABI 0.9)1 San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.,PAD的危险因素,吸烟 糖尿病 高血压 高胆固醇血症 饮酒,0.75 1 2 3 4 56,相对危险度,降低,增加,严重PAD患者的死亡率相当高,5年死亡率,1. Criqui MH. Vasc

6、Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.,PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高,*Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures

7、 subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Cr

8、iqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.,PAD对公众健康的挑战,PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一个不可见的疾病 “三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三低”：低诊断率、治疗率和知晓率 因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预后更差,PAD诊断,疼痛或静息疼,间歇性跛行,肢冷,皮肤颜色改变,其它症状,PAD主要临床表现,神经病变、性功能障碍等,PAD的诊断指南,步骤 1 评估患者的危险因素 吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血

9、压 高脂血症 既往心血管病史 评估患者的下肢症状 间歇性跛行 严重肢体缺血 工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。 步骤2 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查,ABI检查,选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,2,1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J

10、Med 2001; 344: 1608-1621.,ABI =,ABI 参考值3 0.90正常 0.41 0.90 轻-中度PAD 0.00 0.40严重的PAD,左肱动脉收缩压,DP PT,右踝动脉收缩压,DP PT,左踝动脉收缩压,DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉,Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21,右肱动脉收缩压,ABI踝肱指数 (Ankle Brachial Pressure Index),PAD可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血,间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动后大腿和臀部

11、的不适，休息后缓解 严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽,行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行 其他部位的痛疼: e.g. 一般性痛疼,典型1,不典型1,1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.,只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状,只有10的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状,65岁以上的人群中有20的患有PAD, 踝臂指数ABI0.9,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,PAD诊断和分期,Fontaine分期：期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉

12、疾病期：间歇性跛行，又分为 a和 b期 期：静息痛期：坏疽,诊断： 病史和体格检查 特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等,周围动脉闭塞性病变,糖尿病足（高危）,糖尿病足溃疡、坏疽,外周动脉疾病与糖尿病足,糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早期诊治、并提早预防糖尿病足的发生,ABI0.9即为PAD患者,糖尿病足,糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡或坏疽，严重者需要截肢。,糖尿病足溃疡、坏疽,分级 临床表现 0 级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡

13、1 级 表面溃疡，临床上无感染 2 级 较深的溃疡，常合并软组织炎 3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5 级 全足坏疽,糖尿病足的Wagner分级法,2003年中国糖尿病防治指南,跛行试验及平板车试验 Buergers试验 音叉振动觉或尼龙丝触觉 踝/肱指数（ABI）： 0.91.3 正常 经皮氧分压（ TCPO2 ）:正常5.3KPa,如2.7KPa溃疡愈合可能性小 热像仪,多普勒仪 脉搏波速度（PWV ) CT、MRI 数字减影血管造影(DSA)金标准,糖尿病性下肢缺血的检查,糖尿病足的治疗根据分型分期选择,一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式

14、如忌烟等 二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等 三、药物治疗： 血管扩张药 红细胞变形能力改善剂 抗血小板活性药 抗凝剂 纤溶剂 四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等,控制PAD危险因素的重要性,对高危因素的干预,发生CLI的风险,糖尿病4,血脂异常2,吸烟3,年龄65 2,ABI0.72 ABI0.52.5,(from Essential TASC),戒烟 降糖、降脂 抗血小板治疗,Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.,低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1,基线 ABI*,百分数 (%),0,20,40,60,0.60 (

15、n=25),70,50,30,10,0.60-0.70 (n=21),0.70-0.80 (n=40),0.80-0.90 (n=130),0.90-1.0 (n=195),1.0-1.10 (n=980),全因死亡率 CVD 死亡率,*平均随访 8.3 岁,糖尿病患者应该测量ABI,美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1,1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.,小于50岁者但

16、有PAD危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病病史超过10年,50岁以上的人群 如果正常 每5年行ABI检查,足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2,控制危险因素的方法,戒烟 减肥 TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/L LDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L 糖化血红蛋白 7.0% 血压 (BP) 140/90 mm Hg 糖尿病患者血压应该 130/80mm Hg 抗血小板聚集药物,Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.,PAD的治疗,1. McDermott MM, McCarthy W. Surg

17、 Clin North Am 1995; 75: 581591. 2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.,治疗PAD的目的,PAD的药物治疗及目的,控制危险因素，延缓疾病发展 高血压 高血糖 高血脂 戒烟 生活方式 减少死亡、截肢、心脑血管伴发病 缓解临床症状 延长无痛行走距离 缓解静息痛 促进溃疡愈合 血管重建的基础和辅助治疗 预防再狭窄 提高通畅率,治疗药物种类,降压、降糖、降脂药物 ACEI b-blocker Glucobay Statin 抗血