肿瘤内科治疗总论PPT演示课件

1、肿瘤内科治疗总论,泰山医学院附属医院,概况,肿瘤内科学（medical Oncology)是研究用化学药物治疗恶性肿瘤的一种治疗方法 内科学的一个分支 肿瘤内科学,肿瘤内科治疗的发展和现状,1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗 淋巴瘤为开端 1948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效 1950年MTX成为治疗绒癌有效药物 1956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、 绒癌有效,肿瘤内科治疗的发展和现状,1957年合成CTX、5-Fu 1967年分离出ADM 1971年DDP临床应用， 第2、3代铂类已上 市 20世纪80年代后期NVB、PTX（紫杉醇） 用 于临床 20世纪8

2、0年代后期开发出5-HT3受体拮抗剂和G-CSF， 使化疗的最大障碍骨髓抑制及严重呕吐 取得突破性进展，对推动肿瘤内科治疗 起到重要的作用,肿瘤内科的地位,化学药物治疗（化疗） 内分泌激素治疗 生物反应调节剂 靶向分子单元治疗,化学治疗,肿瘤化学治疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有着本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。 全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分儿童恶性肿瘤的主要治疗手段 已有转移播散的晚期病人的姑息治疗 清除亚临床微小转移病灶辅助治疗,化学治疗,单用化疗可能治愈的肿瘤：ALL, Burkitts 淋巴瘤, HD, 生殖细胞肿瘤等。

3、 辅助化疗能提高生存，减少手术和放射范围：乳癌，成骨肉瘤，胃肠癌等 化疗有效但不能治愈：膀胱癌，宫颈癌等 晚期阶段化疗效果很差的肿瘤：肾癌，胰腺癌，恶黑等,内分泌治疗,临床上常用内分泌激素治疗乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌等。 内分泌激素可选择性的作用于相应的肿瘤组织，而不抑制正常组织。 起效慢，须长期用药,内分泌治疗,雌激素受体拮抗剂：TAM（乳腺癌）法乐通（乳腺癌、子宫内膜癌） 芳香化酶抑制剂：兰特隆，瑞宁得，来曲唑（乳腺癌） 促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（乳腺癌） 孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮（乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌） 雌激素类：雌激素( 前列腺癌),生物反

4、应调节剂,生物反应调节剂（biological response modifiers,BRM） 肿瘤的发生、发展过程中，机体的免疫系统和肿瘤细胞之间失去平衡，BRM通过调动体内防御机制，重建或提高机体的免疫功能，从而清除肿瘤细胞（生物治疗）,生物治疗,肿瘤生物治疗是通过调节或增强机体本来固有的内在性防御机制(主要为机体对肿瘤细胞的免疫监视和免疫排斥) 来抑制或杀伤肿瘤细胞,或通过抑制肿瘤细胞转化, 促进恶性细胞分化来降低肿瘤的恶性度的一种肿瘤治疗方法。,肿瘤生物治疗的主要策略,增强机体抗肿瘤免疫 促进机体造血功能 诱导肿瘤细胞凋亡 抑制肿瘤血管的形成,肿瘤生物治疗的方法,基因治疗 免疫治疗 抗

5、血管生成治疗 干细胞治疗 诱导分化及凋亡 内分泌治疗,细胞因子,红细胞生长因子 粒细胞集落刺激因子 巨核细胞生长因子 IL- 11,粒细胞集落刺激因子,基因重组粒细胞集落刺激因子 作用于骨髓中粒细胞系的造血干细胞，促进分化和增殖，并从骨髓向外周血释放 应用于实体瘤和白血病的化疗中,肿瘤细胞负荷,细胞增殖周期,G1:DNA 合成前期 S:DNA合成期 G2:DNA合成后期 M:有丝分裂期 G0:静止期 G0G1期可互相转化,抗肿瘤药物的分类,烷化剂 抗代谢类 抗肿瘤抗生素 植物碱类 杂类 激素类,抗肿瘤药物烷化剂,氮芥类：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），苯丙氨酸氮芥（美发兰） 亚硝脲

6、类：CCNU，BCNU，Me-CCNU 烷基磺酸钠；马利兰 三嗪类：氮烯咪胺 乙烯亚胺类：噻替派,抗肿瘤药物烷化剂,烷化剂作用于已经形成的核酸，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性，对生长缓慢的肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻，适宜大剂量加骨髓解救方案。 引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起无月经，无精症和不育症，甚至致癌。,抗肿瘤药物抗代谢类,叶酸拮抗剂：甲氨碟呤 嘧啶类：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福禄，氟铁龙 胞苷类：阿糖胞苷，健择 嘌呤类：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤,抗肿瘤药物抗代谢类,和正常代谢物竞争合成过程中或调节部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质 主要干扰核酸的

7、合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。临床所给药物水平可以抑制酶活性，剂量提高曲线变平。 对干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。,抗肿瘤药物抗肿瘤抗生素,蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素 蒽琨环嵌入DNA碱基中，DNA单链或双链，产生自由基。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。,抗肿瘤药物抗肿瘤抗生素,静脉给药，与蛋白和组织结合，体内分布广泛，三室模型，终末半衰期24-48小时，肝脏代谢，胆道排泄。 蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性，阿霉素累计剂量 达到550/M2时，充血性心力衰竭发生率1-4%。过去纵隔放疗、高血压、同时应用CTX

8、可以增加此毒性。,抗肿瘤药物植物碱类,长春花碱类：长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，去碳长春花碱 与微管蛋白结合，使之不能结合，细胞分裂停止在中期。 静脉注射，与蛋白结合，半衰期20-30小时，经胆道排泄。 常见毒性是神经毒性和骨髓毒性， 适应症：ALL,睾丸肿瘤,NSCLC等,抗肿瘤药物植物碱类,鬼臼类：鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙 通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期 多为静脉给药，口服吸收差异很大，40-50%由肾脏排出。 主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压。 适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL,抗肿瘤药物植物碱类,紫杉类：紫杉醇，紫杉特尔

9、 紫杉类 阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。 药物代谢 副作用：骨髓抑制较轻，常见神经毒性，助溶剂引起过敏，需要预防性处理 适应症：新型抗肿瘤药物，NSCLC，乳腺癌,抗肿瘤药物植物碱类,喜树碱类：CPT-11，Topotecan 拓扑异构酶I 抑制剂DNA合成和复制 药物代谢：细胞内活化，99%经尿排泄， 药半衰期为30-75分钟 副作用：CPT-11引起乙酰胆碱综合征，迟发性腹泻，恶心，呕吐 适应症：肠癌,抗肿瘤药物杂类,铂类：顺铂，卡铂，乐铂，草酸铂 作用机制与烷化剂相同，顺铂带有双功能活性基团，与DNA交叉连接，干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。 静脉给药，也

10、可以胸腹腔给药。与蛋白结合，活性（游离性）药物清除很快，由肾脏排除。利尿措施有利药物排泄。,抗肿瘤药物杂类,铂类副作用：PDD剂量限制性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。 适应症：常用广谱抗肿瘤药物，许多联合化疗方案的重要组成药物。,按抗肿瘤药物对各期肿瘤细胞的敏感性不同分类,细胞周期非特异性药物（cell cycle nonspecific agents，CCNSA） 细胞周期特异性药物（cell cycle specific agents,CCSA）,细胞周期非特异性药物,能杀死增殖周期中各时相的肿瘤细

11、胞包括G0期细胞 包括全部的烷化剂 大部分抗癌抗生素及铂类药物 对肿瘤细胞的作用强而快，呈剂量依赖型性，即增加剂量，疗效增强,细胞周期特异性药物,主要杀死处于增殖周期的某一时相细胞 包括抗代谢药和植物药 作用缓慢且较弱 小剂量作用类似于直线，达到一定计剂量后不再升高 应小剂量持续给药,细胞增殖动力学对化疗具有重要指导意义,机体肿瘤细胞数少时，化疗效果最好，化疗效果与细胞数成反比 一定剂量药物杀死一定比例肿瘤细胞 治疗开始时一个病人的瘤细胞数可有1010 -1012 （约10-1000g），能使细胞数减少2-3个对数级，就可达CR CR时残存瘤细胞数仍可达109 - 1010 （1-10g） 诱

12、导阶段达CR，只是根治的第一步，继续强化治疗，使残存细胞数降低到106以下、机体免疫可消灭数量十分必要,疗效评价,完全缓解（complete remission，CR）所有可测病灶完全消失，而且病灶完全消失至少维持4 周后复测证实者,才能评定为CR。 部分缓解（partial remission，PR）双径可测病灶，各病灶最大两垂直径之乘积总和减少50% 以上，并在至少4周后复测证实。 无变化（no change，NC）或稳定（stable disease，SD）双径可测病灶，各病灶最大两垂直径之乘积总和增大25%，或减少50%，并在至少4周后复测证实 进展（progressiong，PD）至

13、少有1个病灶，双径乘积或在单径可测病灶时单径大于25% 以上，或出现新病灶。新出现胸、腹水，且癌细胞阳性，也评定为PD。,化疗周期设计,应包括几个细胞增殖周期 增殖周期短或较短的肿瘤，如绒癌、急淋、Burkitt、 SCLC、淋巴瘤、睾丸肿瘤，一般6-8周内给药3-4次较合理，一个增殖周期内反复给药2-3次， 疗效明显增强 增殖周期时间短，肿瘤化疗大量杀伤肿瘤，正常细胞 毒性不大，可达完全缓解、甚至治愈 增殖周期与正常细胞相近，治疗很难避免毒性， 疗效也较差,联合化疗应遵循的原则,选单药应用有效的药物 应包括两类以上作用机制不同的药物，常用CCNSC 和CCSC配合 尽量选毒性不相重复的药物，

14、提高正常细胞耐受性 药物数量多主张3-4个最好，太多并不提高疗效 序贯用药较合理,联合化疗应遵循的原则,CCNSC使G0期细胞进入增殖周期，有利CCSC发挥作用 CCSC杀灭敏感时相细胞的同时，阻止细胞从某一时相进入下一时相，导致细胞暂时性蓄积，如 VCR阻滞细胞于M期,给药途径与治疗时限,CCNSC瞬时浓度十分重要，迅速与细胞DNA结合起作用，宜一次推注 CCSC多数则一定时间更重要，以抑制、阻断DNA合成，宜慢滴、肌注或口服 肾母细胞瘤：手术、放疗后给6周期，疗效同12周期 乳腺癌（腋窝LN1-3+）：术后CMF6疗程同12疗程 HD：MOPP或MOPP/ABVD交替6-8周期足够 打破过

15、去辅助化疗或巩固治疗需间断给药2年的规范，6周期足够杀灭敏感肿瘤细胞，不敏感的再多周期亦无用,根治性化疗,适用于化疗可能治愈的肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤 、儿童急性白血病 选用公认的标准化疗方案 足疗程，足剂量 不要随意延长化疗间隔,辅助性化疗,根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。 术后尽早开始化疗 应用标准方案 乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等,新辅助化疗,手术或放射治疗前的化疗 增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应 应用标准方案 适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤,提高全身化疗效果的研究,开发新的细胞毒药物 提高剂量

16、 生物反应调节剂 肿瘤血管生成抑制剂,克服耐药,肿瘤不同时期，特别是既往有无治疗明显影响疗效 发现多药耐药（MDR）现象、多药耐药基因（mdr-1，mdr-p）、p-糖蛋白，促使研究、寻找克服耐药的各种途径。 实验研究已发现很多改善耐药的药物，临床取得成功少 新作用机制药物对复发卵巢癌（紫杉类）、乳腺癌（紫杉类、新芳香化酶抑制剂）、大肠癌（Top-1抑制剂）有效 新的联合化疗方案对复发耐药肿瘤也有相当疗效。,综合治疗定义,根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段（手术、放疗、化疗）以期较大幅度提高治愈率 改善病人生活质量 它重视病人身体和疾病两方面

17、不排斥任何有效方法,综合治疗,肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面 局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件,综合治疗的模式,放疗与化疗联合 相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身 某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP 放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性 化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部位复发，放疗可增加细胞毒作用,放化疗综合治疗的方式,先放疗后化疗：部分乳腺癌 先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌 放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤 交替进行：头颈部肿瘤,手术、放疗、化疗联合,理由： 减少局部复发机会术后放疗 缩小手术范围，增加手术切除机会术前 放疗，如头颈肿瘤 降低远处转移术后化疗 提高晚期肿瘤的切除机会术前化疗