宋善俊 DIC诊断与治疗研究进展

1、DIC诊断与治疗研究进展,协和医院血液科 宋善俊,一、 关于发病机制,（一）强调组织因子（TF）在DIC发病中的主导作用,1、人体多种组织富含TF 2、多种血细胞可合成或表达TF，特别是单 核细胞 3、病理条件下，人体多种组织、细胞可异常 表达TF（肿瘤细胞）,4、多种外源性物质具有TF样作用 5、TF通过双重途径激活凝血过程 6、炎性因子的致病作用：研究发现炎性因子 TNF-、IL-6等可显著上调TF的表达，而抗 炎因子IL-10等可明显下调TF。不同部位细 胞表达及分泌的TF其生物活性差异极大 7、通过分子生物学技术调控TF取得显著进展,PBMCs 对照组,rhIL-6 100ng/L 2

2、4h,rhIL-6100ng/L +rhIL-6MoAb 10ug/L 24h,图1 rhIL-6对PBMCs TF含量的影响与对照组比较*P0.01，与IL-6组比较P0.01,TF U/ 1106细胞,PBMC,U937,对照组 (rhIL-6 100ng/L 0h),rhIL-6 100ng/L(4h),+rhIL-6 MoAb 10ug/L (4h),图1 rhIL-6增强PMBCs和U937细胞的PCA 与对照组比较*P0.01，与IL-6组比较P0.01,TF，%,图1 NF-kB decoy对HUVEC膜表面TF表达的作用,（二）血小板活化在DIC发生中的作用,1、血小板聚集 2

3、、TXA2生成，血管收缩 3、PF-3生成，凝血加速 4、ADP、5-HT生成，血小板聚集加速 5、活化血小板激活、，启动内源 性凝血过程,（三）DIC发病中的两个关键物 -凝血酶和纤溶酶,1、凝血酶（见图1）,凝血酶原,凝血酶,因子激活,灭活抗凝血酶,纤维蛋白原,血小板聚集,纤维蛋白,因子激活,因子活性增加,因子激活,不稳定纤维蛋白,稳定纤维蛋白（交联）,凝 血 酶,2、纤溶酶,降解纤维蛋白（原） 降解多种凝血因子 FDP形成-血小板功能抑制，血管通透 性增加，休克,纤溶系统在DIC中作用,纤溶酶原及纤溶激活剂共受体Annexin-相关研究及其临床意义： a. Annexin-是纤溶酶原及组

4、织纤溶酶原活化物 的共受体，其在APL细胞表面异常高表达 b. 原发性纤溶亢进是急性早幼粒细胞白血病 （ APL）患者出血的重要原因之一 c. 三氧化二砷、维甲酸可改善与纤溶亢进相关的 出血症状，我们的研究提示，上述两种药物可 下调 Annexin-在APL细胞的表达，降低纤溶 活性,3、炎性细胞因子等对DIC发病的作用,（1）IL-6是人体最具代表的细胞炎性因子。小鼠试验证 实：IL-6可使培养之人脐静脉内皮细胞TF表达增加 10倍，IL-10可抑制这一效应 （2）TNF：刺激内皮细胞生成及分泌TF；下调TM，抑制 PC激活；抑制纤溶系统 （3）IL-1：体外试验强烈刺激内皮细胞表达TF；狒

5、狒败 血症模型中，用IL-1受体阻抗剂可阻断凝血激活,二、诊断标准及 临床分期分型,（一）诊断标准 2001年全国第七届血栓与止血会议标准,一般诊断标准,1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等 2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全 抗凝治疗有效,3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或 4.0g/L 3P试验阳性或FDP20

6、mg/L或D二聚体水平升 高（阳性） 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性 变化或APTT延长10秒以上 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因 子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物 测定,肝病合并DIC的实验室诊断标准,1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化 产物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 2、纤维蛋白原1.0g/L 3、血浆因子: C活性50 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP60mg/L或D-二聚体水 平升高,白血病并发DIC实验室诊断标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板活 化、代谢产物水平增高

7、 2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L 3、血浆因子:C活性50 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体 水平升高,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常： 1、血小板100109/L或呈进行性下降 2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降 3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L 4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化 5、外周血破碎红细胞比例10% 6、血沉低于10mm/h,按病理过程分型 1、血栓形成为主型 2、纤溶过程为主型 两者特征见表1,（二）分型,表1 血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要

8、特点,按临床经过分型,急性型 慢性型,表2 急性型与慢性型DIC的不同特点,（三）临床分期,1、临床前期（前DIC） 2、早期（高凝期） 3、中期（低凝期） 4、晚期（纤溶亢进期）,临床前期（前DIC） DIC临床前期亦称前DIC (Pre DIC)。是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态,前DIC诊断参考标准 1999年全国第六届血栓与止血会议制定的前DIC诊断标准 1、存在易致DIC的疾病基础 2、有下列1项以上临床表现 皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏

9、死及溃疡形成等 原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍 抗凝治疗有效,3、有下列3项以上实验异常 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT 缩短3s以上，APTT缩短3s以上 血浆血小板活化分子标志物含量增加，如 -TG、PF4、TXB2、GMP-140 凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、 FPA、SFMC 抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低 血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1，TM,日本厚生省DIC研究专家委员会制定的前DIC诊断标准,1、TF活性增加 2、SFMC阳性 3、FPA升高 4、TAT升高 5、纤维蛋白（原

10、）溶解 产物15-42升高 6、纤溶酶或纤溶酶- 2-抗纤溶酶复合物 升高,7、D-二聚体升高 8、AT降低 9、数日内血小板或纤维蛋 白原急剧下降或FDP骤升 10、应用肝素后，上列19项 改善或转为正常 11、血栓弹力图显示高凝状态 （r、k值缩短，ma增大） 12、APTT缩短,（四）DIC诊断的常用分子标志物,1、TM Wecla等发现：Pre DIC时，TM明显 升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病 而无DIC发生倾向者比较有显著性差 异，提示其对Pre DIC诊断可能有重要 意义,2、t-PA及PAI-1 二者均产生于内皮细胞，Koike- K等发现，t-PA/PAI-1复合物是诊

11、断 Pre DIC的敏感指标之一,3、F1+2 F1+2是凝血酶原在凝血活酶的作用 下，最早释出的肽片断，它的存在标 志着凝血活酶已经形成，凝血酶原的 激活已经启动。Suzuki等的研究表 明，在Pre DIC患者，F1+2明显升高， Yamamoto等也证实，约97%Pre DIC患 者血中F1+2升高,4、FPA FPA是纤维蛋白原在凝血酶的降解作 用下，释放的第一个肽片段，可视为纤 维蛋白即将形成的早期标志。Yamamoto 等发现，Pre DIC患者血FPA显著升高 ， 对其诊断有重要意义。同济医科大学血 液病研究所首创用高效液相层析法定量 检测尿FPA，发现其不但对DIC诊断及病 情

12、预测有重要意义，而且对Pre DIC的确 定也极有价值,5、SFMC 纤维蛋白原在凝血酶作用下释出FPA 及肽B(FPB)，形成纤维蛋白单体，单体 即可与FDP结合，形成SFMC，SFMC是凝 血及纤溶激活的重要标志物。Okajima- k等发现，Pre DIC患者血浆SFMC显著高 于非DIC组，但低于DIC组(P0.01)， Brodbuka等亦证实SFMC在Pre-DIC的诊 断方面极有价值，其阳性率为87%，敏 感性为97%，特异性达83%，阳性结果预 测有效性为87%,6、TF及TFPI Sbsmura等学者研究揭示，Pre DIC 时TF显著升高(P0.01)，但TFPI水平 变化

13、不大，故TF/TFPI值增大,7、TAT TAT是凝血酶按11比例与抗凝血酶 ()结合形成的复合物。是凝血酶生成的 早期分子标志物。其对Pre DIC的诊断阳 性率为9598%，敏感性为88%，特异性 63%。Hiyoyama报导Pre DIC患者血浆TAT 水平显著高于非DIC组(P0.01)。有的学 者还发现，在非白血病性Pre DIC组，TAT 水平更高，认为对非白血病性Pre DIC， TAT更有诊断价值,8、D-二聚体 D-二聚体为交联纤维蛋白的特异性降解 产物，在Pre-DIC的诊断上具有较大价值。 其阳性率57%，阳性预测率96%，特异性97% 近年发现,D-二聚体在DIC及血栓

14、性疾病 的诊断上敏感性可达90%,但特异性仅为37%,9、PIC 纤溶酶形成后，小部分与纤维蛋白结 合发挥其纤维蛋白降解作用，多数则与 2-PI结合形成PIC而被灭活。国外许多 学者认为，PIC是诊断Pre DIC的重要指 标。Wada等发现，Pre DIC患者PIC水平 明显高于非DIC组,附：常用DIC诊断方法的敏感性及特异性,见表3,三、关于DIC治疗,（一）治疗原则,（二）肝素抗凝问题,1、适应症与禁忌症 2、低分子量肝素 (low molecular weight heparin,LMWH) LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低 分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在 30006

15、000之间。由于其具有某些药理学优势， 近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素 之势,（1）药理学特点 与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点： 抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶 活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认 为抗因子a活性，与其抗血栓形成之能力密切 相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发 症有关 LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用 药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见 用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水 平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义,皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子a作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)

16、，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便 促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利 与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少 与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a之活性 尚未见引起骨质疏松之报道,（2）适应症及禁忌证：基本同标准肝素,但尺度可适当放宽 （3）用法： 预 防：每日50100IU/kg，一次或分二次皮下注 射，疗程510天或更长。由于用药方便，在DIC预 防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势 治 疗：每日200IU/kg，分两次皮下注射，用药间 隔时间812小时，疗程58天。笔者以法安明治 疗DIC68例

17、，有效率86.4%，疗效略高于标准肝素 (P0.05) （4）血液学监护,（三）AT治疗,药用AT目前主要来自血浆浓缩物及基因重 组制剂等。DIC时用量为首剂4080 IU/kgd， 静脉注射，以后逐日递减，以维持AT-活性至 80160%为度。由于AT-血中半寿期长达50小时 以上，因此一般每日用药一次即已足够。疗程 57天 国外三期临床证明，本品对DIC治疗无效,（四）APC（活化蛋白C）治疗,1、作用机制 （1）抗凝作用：抑制病理凝血反应，防止血栓 形成（抑制因子、功能） （2）抗炎作用：抑制单核细胞分泌TNF、IL-6， 下调TF的生成及释放 （3）增强纤溶活性 （4）其他：粒细胞与内

18、皮粘附抑制、信号转导 及基因转录,2、使用方法及结果 （1）方法：APC-drotrecogin-、1218g kg-1.h-1或 2430g.kg-1.h-1, 持续静滴4天 （2）结果：全球11个国家期临床（PROWESS）DIC或 严重脓毒血症患者（N=1690）。日本学者Okajima 以APC 6mg/d，静脉静注，用于三例肝素治疗无 效之DIC患者，取得了满意疗效 死亡率 治疗组21% 对照组34%（P=0.05） 出 血 治疗组35% 对照组20%（P=0.06） D-二聚体、IL-6呈剂量依赖性下降（85.6%）,3、适应症 （1）DIC（早、中期） （2）严重脓毒血症（有休克二个脏器以上功能障碍 及出、凝血异常） 脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用 4、禁忌症 （1）活动性脏器出血 （2）血小板低于30109/L,（五）水蛭素,目前使用者主要为基因重组水蛭素(r-Hirudin)。 本制剂为强力凝血酶抑制剂。其作用不依赖AT；抗 原性弱，少有过敏反应；不与血小板结合，极少导 致血小板减少；生物学稳定性好，不受体内其他因 素影响；以原型从肾脏排出、毒性低等是其优点,水蛭素主要用于急性DIC，特