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省 级 安 全 社 区评 定 申 请 书年月日单位名称面 积地 址总人口流动人口常住人口社区构成社区类型联系人姓名电 话传 真邮 编E-mail单 位主要负责人职务联系电话安全社区建设负责人职务联系电话单位安全生产管理机构设置情况及人员：其他安全管理机构情况：申请类型获证 复评申请时间连续两年的事故和伤害情况是否对照标准进行自查及自查结论 简述安全社区建设工作持续改进承诺：我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。申请单位负责人签字： 年 月 日保证声明：我们向省政府安委会办公室提出省级安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作。 申请单位负责人签字（盖章）： 年 月 日社区所在县（含）安全监管部门推荐意见： 推荐单位负责人签字（盖章）： 年 月 日地市安全监管部门意见： 年 月 日省安全监管部门意见： 年 月 日

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