乳腺癌的一般内科诊治.ppt

1、乳腺癌的一般内科诊疗常规,长治医学院附属和平医院肿瘤科 于俊岩,乳腺癌生物学检测指标,CA153：较为特异的肿瘤标志物 CA125 CEA 非特异性肿瘤标志物 铁蛋白,乳腺癌病理分型,非浸润性乳腺癌 早期浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 非特殊型癌 特殊型癌 特殊形式的乳腺癌,乳腺癌病理分型：非浸润性乳腺癌,是乳腺癌的早期阶段，癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破基底膜 导管原位癌 小叶原位癌,乳腺癌病理分型：早期浸润性乳腺癌,导管早期浸润癌 小叶早期浸润癌,乳腺癌病理分型：浸润性非特殊型癌,浸润性导管癌：最为多见 单纯癌 硬癌 不典型髓样癌 腺癌 混合性浸润性导管癌 浸润性小叶癌：预后极差,乳腺癌

2、病理分型：浸润性特殊型癌,髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润，典型髓样癌） 小管癌（高分化腺癌或管状癌） 粘液癌（粘液腺癌、胶样癌） 腺样囊性癌 大汗腺样癌 乳头状癌 鳞状细胞癌 乳头Pagets病,乳腺癌病理分型：特殊形式的乳腺癌,炎性乳腺癌 副乳腺癌 男性乳腺癌,乳腺癌的分子表型分型,乳腺癌的分子表型分型,HER2 的意义： HER2阳性与内分泌治疗及部分化疗耐药密切相关，是重要的预后指标 HER2是赫赛汀的作用靶点，因此，也是预测赫赛汀疗效的重要指标,乳腺癌的分子表型分型,乳腺癌细胞Ki67 mRNA和蛋白水平与细胞增殖、侵袭能力呈正相关,提示Ki67在乳腺癌发生演进中可能作为独立因素起重要作用

3、,有望成为治疗的新靶点,乳腺癌TNM分期,乳腺癌的治疗原则,期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。 对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。 （注：T1N0MO) 期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化 疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅 助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病 人，可选择性做放疗。 (注：A：T0-1N1M0,T2N0MO; B:T2N1M0，T3NOMO) 期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病 理情况做放疗、化疗。 (注：A：T0-2N2M0,T3N1MO; B:T4N0-2M0；C：N3M0) 期 以内科治疗为主的综合治疗

4、。（注：M1),乳腺癌的放疗,改良术后辅助放疗不但能提高局部控制率，而且还能提高高危患者的长期生存率，但应注意控制心脏受量,乳腺癌的放疗：靶区,胸壁 锁骨上区 内乳区（肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移） 腋窝区（腋窝淋巴结转移，而清扫不完全或淋巴结与周围组织有粘连）,乳腺癌的化疗：分类,新辅助化疗 辅助化疗 姑息性化疗,乳腺癌的化疗：新辅助化疗,AC方案： ADM 30-50mg/m2 d1 CTX 400-600mg/m2 d1 每3周重复一次 AC 多西紫杉醇方案： ADM 30-50mg/m2 d1 CTX 400-600mg/m2 d1 每3周重复一次 四周期后续贯 多西紫杉醇 100m

5、g/m2 d1 每3周重复一次 四周期,乳腺癌的化疗：辅助化疗,目的：提高生存率，降低复发率与死亡率 对绝经前的患者受益更大 根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助化疗,乳腺癌的化疗：辅助化疗原则,腋窝淋巴结阴性的乳腺癌辅助化疗 肿瘤直径0.5cm、ER阳性：内分泌治疗； 肿瘤直径0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房 内脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2阳性或ER阴 性（2B类）； 肿瘤直径1cm、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（1类）； 肿瘤直径1cm、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化 疗（1类）。 腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗

6、 患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗 （1类）。 没有足够的资料支持年龄70岁的患者接受化疗。,乳腺癌的化疗：辅助化疗,HER-2阳性患者的治疗： 含曲妥珠单抗的化疗列为HER2阳性、肿瘤直径1cm的患者的1类推荐； 推荐AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案； TCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者； （注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）,乳腺癌的化疗：辅助化疗,曲妥珠单抗的使用方法：,1. 4mg/kg IV 第一天 以后2mg/kg IV 每周一次，共一年 2

7、. 8mg/kg IV 第一天 以后6mg/kg IV 每三周一次，共一年,乳腺癌的化疗：乳腺癌危险分层,乳腺癌的化疗：辅助化疗,低危组： CMF*6、 AC*4-6、 EC*4-6 中危组： CAF*6、 FEC*6、TC*4 高危组： AC*4T*4 、 FEC*3 T*3、 TAC*6,乳腺癌的化疗：姑息化疗,目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期； 对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PR阴性的晚期乳腺癌应全身化疗,乳腺癌的内分泌治疗,受体状态与内分泌治疗疗效:,受体状态 有效率（） ER，PR 6070 ER，PR 3040 ER，PR 3040 ER，PR 10 受体状态不明

8、2035,乳腺癌的内分泌治疗,乳腺癌内分泌治疗的适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的乳腺癌,乳腺癌的内分泌治疗：TAM的基本共识,是目前应用最多的内分泌治疗方法，广泛应用于各期乳腺癌一线内分泌治疗。它能与雌激素竞争激素受体，阻断雌激素相关基因的表达，使癌细胞维持在 G1 期，从而减慢细胞的分裂和生长,乳腺癌的内分泌治疗：TAM的基本共识,TAM还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率 辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况，ER阳性者效果最好，部分ER阴性但PR阳性的患者也可以使用三苯氧

9、胺,乳腺癌的内分泌治疗：TAM的基本共识,三苯氧胺合适的服药时间为5年，再延长用药时间不能提高疗效 三苯氧胺的疗效与患者的年龄关系不大，绝经前后均可使用 服用三苯氧胺能显著降低ER阳性患者对侧乳腺癌的发生风险,乳腺癌的内分泌治疗：TAM的基本共识,长期服用三苯氧胺将明显增加子宫内膜癌的发生风险 ER阳性患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗或单用三苯氧胺效果好，且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用,乳腺癌的内分泌治疗：AIs的基本共识,芳香化酶抑制剂临床效果有两方面，一是抑制雄激素转化成雌激素，从而降低雌激素水平，减少对细胞的刺激；二是抑制肿瘤细胞内的芳香酶活性有助于抑制肿瘤细胞的生长,乳腺癌

10、的内分泌治疗：AIs的基本共识,芳香化酶是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮 绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成,乳腺癌的内分泌治疗：AIs的基本共识,芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“药物肾上腺切除” 第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特由于选择性差，对皮质激素等其他甾体激素的生物合成也有影响，临床使用时需补充皮质激素。新一代芳香化酶抑制剂只作用于胆固醇

11、合成雌激素的最后一步，有高度选择性,乳腺癌的内分泌治疗：AIs的基本共识,乳腺癌的内分泌治疗：AIs的基本共识,AIs辅助内分泌治疗的选择：,初始全程 （Upfront）方案 中途换药 （Switch ）方案 后期扩展 （Extended）方案,Adjuvant endocrine therapy,Postmenopausal,Aromatase inhibitor for 5y,Tamoxifen for 2-3y,Aromatase inhibitor to complete 5y or longer,Tamoxifen to 4.5-6y,Aromatase inhibitor for

12、5y,Women with contra-indication to aromatase inhibitors, who decline aromatase inhibitors or who are intolerant of the aromatase inhibitors, tamoxifen for 5y,Adjuvant endocrine therapy,Postmenopausal,Premenopausal,Premenopausal,Tamoxifen for 2-3yovarian suppression or ablation,Complete 5y tamoxifen,Aromatase inhibitor to complete 5y or longer,Aromatase inhibitor for 5y,Complete 5y tamoxifen,Postmenopausal,Premenopausal,Aromatase inhibito