泌尿外科门诊病历模板.docx

1、前列腺增生主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（34 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。给予导尿、留置尿管处理。既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。专科情况： 双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。尿道口无红肿及异常分泌物。肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。表面光滑、质韧无压痛

2、。辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。2、彩超提示：3、PSA： ng/ml。初步诊断：1、前列腺增生治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。4、一月后复查，不适随诊。泌尿系结石主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。专科情况： 双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。辅助检查结果：1、尿常规：WBC（

3、），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。2、彩超提示：初步诊断：泌尿系结石治疗意见：1、多饮水，适当活动；2、药物治疗：3、住院治疗。4、24 周后复查，不适随诊。泌尿系肿瘤主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。专科情况： 双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。2、彩超提示：初步诊

4、断：泌尿系肿瘤治疗意见：住院治疗。泌尿系感染主诉：尿频尿急尿痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿不尽，肉眼血尿，无畏寒发热。既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。专科情况： 双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。2、彩超提示：初步诊断：泌尿道感染治疗意见：1、清淡饮食，多饮水，勤排尿；2、药物治疗：3、住院治疗。4、37 天后复查，不适随诊。泌尿生殖系疾病主诉：会阴部不适（时间），现病史：患者自诉（时间）前无

5、明显诱因出现会阴部胀痛不适，尿不尽，尿频、尿急、尿痛，膀胱区疼痛，无血精，伴有性功能下降。既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。专科情况：外阴发育正常。尿道口无红肿及异常分泌物。双侧阴囊肿大，睾丸及附睾界限不清，质地稍硬，触痛（）。辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。2、彩超提示：初步诊断：治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。4、一月后复查，不适随诊。泌尿系术后复查主诉：术后（时间）返院复查现病史：患者自诉（时间）前在我院行手术治疗，现按计划返院复查。既往史：无药物及食物过敏史。专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨