医学影像学：第四章 循环系统VIP

1、第四章 循环系统,第一节心脏与心包,一 检查技术,X线检查: 心脏摄片(基本筛选):立式后前位、心脏三位相 心血管造影检查（金标准/有创）常规、选择性 造影 超声检查（首选/主要检查,另有课时讲解） CT检查:主要冠脉、主动脉夹层、肺栓塞等 MSCT:64层以上，无碘剂过敏 64层以下：心律齐，心率70次/分 MRI检查：心脏形态、功能、心肌灌注评价等 自旋回波/快速、梯度回波、心肌灌注成像等,二 正常影像表现 （一）X线检查 1 心脏大血管正常投影 （后前位） a 心膈角 b 左心耳 c 相反搏动点,主动脉结,肺动脉段,左室,右房,升主动脉,上腔静脉,2 心脏形态,3 心脏大小（心胸比率,0

2、.5-0.55轻度增大 0.55-0.6中度增大 0.6以上重度增大,三）CT检查 常规胸部CT扫描，能显示心、大血管轮廓以及与纵隔内器官，组织的毗邻关系，对显示心包积液、增厚、钙化有一定帮助。 螺旋扫描与心血管造影并用可以得到心、大血管内腔的三维重建图像，能了解心、大血管腔内的情况和心血管壁的厚度等,A 横轴位 B-C增强扫描横断位 D 重建短轴位 E CT重建长轴位,四）MRI检查 心、大血管MRI检查的优点是： 血流的流空效应，内腔呈黑的无信号区，与心血管壁的灰白信号形成良好的对比，能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪； MRI为无损伤性检查； 可从冠状面、矢状面、横断面以及

3、斜面来显示心、大血管的层面形态,亮血序列 黑血序列,三 基本病变表现 心脏位置、形态和大小异常 位置异常 整体位置异常：心脏移位、心脏异位 房室相对位置异常 房室连接关系异常 形态和大小异常 A 二尖瓣 B 主动脉型 C 普大型 冠状动脉异常 心包病变 肺门及肺血管异常,镜面右位心,心脏移位,2 形态和大小异常,整体形态异常 二尖瓣型心: 右室大，肺动脉段突出，例如二尖瓣病变、房缺等。 主动脉型心：左室大、心腰凹陷，例如主动脉瓣病变、高心病等。 普大型心：多个房室普大或心包疾病，例如心衰，心肌炎等,二尖瓣型 “梨型心,主动脉型,普大型心脏,冠状动脉异常,Soft plaque,心包病变,中等量

4、心包积液,大量心包积液,心包钙化,1.肺充血：肺动脉血流量增多。 常见于：左向右分流先心病； 心排血量增加的疾病 1）肺血管纹理增粗、增多 2）肺动脉段凸出，肺门血管扩张 3）血管边缘清晰 * 透视下可见“肺门舞蹈” 4）肺野透过度正常,肺门及肺血管异常,正常肺血 轻度肺血增多 显著肺血增多,2.肺动脉高压：收缩压30 mmHg（4 kPa） 平均压20 mmHg（2.7 kPa）常见于：肺心病、先心肺血流增多、肺栓塞 1）肺动脉段突出 2）肺门动脉扩张，肺动脉外围分支变细，“肺门截断” 3）右心室增大,肺动脉高压,3.肺少血：肺动脉血流量减少。 常见于：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄 1）肺血管纹理

5、纤细、稀疏 2）肺门动脉变细 * 透视下肺门搏动减弱 3）肺野透过度增高 4）外围血管紊乱，网状侧支循环,轻度肺血减少 明显肺血减少 重度肺血减少,4.肺静脉高压：10 mmHg（1.33 kPa）肺淤血 25 mmHg（3.33 kPa）肺水肿 肺淤血 1）上肺静脉扩张，肺血重新分配 2）肺血管纹理增多，边缘模糊 3）肺门影增大，模糊 4）肺野透过度降低,间质性肺水肿：在肺淤血基础上，出现Kerley B 线：肋膈角区长23 cm、宽13 mm水平线影。 肺泡性肺水肿：与间质性肺水肿并存。 当肺静脉压2530 mmHg，血浆外渗至肺泡。 1）广泛分布斑片状边缘模糊阴影，密度较低。 2）以肺门

6、为中心的“蝶翼状”阴影。 3）对症治疗，阴影变化迅速。 见于：急性左心衰竭,肺淤血,疾病诊断,一）冠状动脉粥样硬化性心脏病 （二）风湿性心脏病 （三）原发性心肌病 （四）先天性心脏病 （五）心包疾病,一）冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床与病理 冠状动脉壁脂质沉积、纤维组织增生和粥样斑块形成，斑块增大融合或斑块发生溃疡继发血栓形成，使管腔进一步狭窄甚至闭塞,X线：正常/左室增大；心肌梗死后综合征 DSA:冠状动脉狭窄 CT (MSCT):平扫-冠脉钙化积分分析 CTA：冠状动脉管腔狭窄；心肌缺血 心肌梗死； MRI:心肌信号、灌注首过期和延迟期 心绞痛、急性心肌梗死、 陈旧性心肌梗死、并发症-室壁

7、瘤,影像学表现,局部心肌壁变薄 收缩期心肌壁增厚率减低或不增厚 节段性室壁运动功能异常（运动减弱、消失、矛盾运动） 射血分数减低,心肌梗死CT表现,梗死心肌信号增高，尤其T2WI（水肿） 梗死心肌壁厚度多正常 节段性室壁运动减弱、消失或矛盾运动 收缩期室壁增厚率减低或无增厚 心肌灌注首过期灌注减低或缺损；延迟期梗死心肌强化-高信号,急性心肌梗死MRI表现,梗死心肌信号强度减低，尤其T2WI（纤维化） 梗死处心肌室壁变薄 节段性室壁运动减弱、消失或矛盾运动 收缩期室壁增厚率减低或无增厚 心肌灌注首过期灌注减低或缺损；延迟期梗死心肌强化-高信号,陈旧性心肌梗死MRI表现,室壁瘤,二）风湿性心脏病

8、临床与病理 发病年龄 病理 累及瓣膜 血液动力学 临床,二尖瓣狭窄 左房 肺静脉、毛细血管床压力 肺淤血 肺动脉压力 右心室,二尖瓣狭窄血液动力学,梨型心”，左房、右室增大， 肺动脉段突出， 肺淤血水肿,影像学表现 二尖瓣狭窄,左房不同程度增大,二尖瓣关闭不全 肺静脉回流、左室返流 左心房、左心室压力 肺淤血水肿,第三弓,双房影,二尖瓣狭窄并关闭不全,左心室增大,原因不明的心肌疾病，包括扩张型、肥厚型、限制型心肌病，以扩张型心肌病常见 诊断原则排除继发因素所致 临床无特征，心悸、气短、胸痛等，不能耐受运动；突出症状：左心衰竭及心律失常、体动脉栓塞 病理:心脏常呈球形扩大，四个心腔均扩大，以左心

9、室为著，组织学检查时心肌间质及血管周围 不同程度的纤维化,二） 原发性心肌病（扩张型心肌病,X线表现,心影常呈普大型或主动脉型 各房室均有增大，以左室增大最显著 半数有肺淤血，间质性肺水肿，提示左心功能不全,电影CT表现,心脏舒张末期左右室腔扩大，左室为著，伴有左右房扩大 心室壁厚度多正常或偏厚，部分可变薄 心肌收缩功能普遍减弱，心肌增厚率降低，射血分数降低,MRI表现,心肌信号为均匀一致中等强度、无特征,四）先天性心脏病（congenital heart disease,分 流：左向右、右向左、无分流 紫 绀：有紫绀、无紫绀 肺 血：增多、减少、无改变,房间隔缺损（atrial septal

10、 defect,第二孔型：多见（80%），缺损多在 卵圆孔，大小为14cm，女性多于男性 第一孔型：少见，缺损位于房间隔下 部，常伴有二尖瓣或三尖瓣裂缺 而产生瓣膜关闭不全,房间隔缺损 （atrial septal defect,右心房,体循环,右心室,肺循环,左心房,左心室,ASD,Eisenmanger Syndrome,房间隔缺损X线表现,二尖瓣型心，常有中度增大 右房、右室增大，以右房为主 （房缺的主要特征表现） 肺充血，肺动脉突出、肺门扩张伴 “肺门舞蹈” 后期肺动脉高压 左房不大，左室、主动脉球小,房间隔缺损,房间隔缺损,ASD,法洛氏四联症 TOFtetralogy of Fal

11、lot,1222222,Fallot四联症（tetralogy of Fallot,肺动脉狭窄：漏斗部狭窄常见 心腰凹陷、肺纹理减少 室间隔缺损：右向左分流 左室变小 主动脉骑跨：主动脉增宽，向前右移位 右心室肥厚：右室增大，靴型心,常见型四联症X线表现,靴型心，心尖圆钝、上翘，心腰凹陷 肺门缩小，肺纹理纤细，肺少血 主动脉增宽，并向前、向右移位 右心室增大、右心房可增大 左心室缩小、左心房一般无改变,Fallot 四联症,五）心包疾病 心包炎：心包积液、缩窄性心包炎,心包中等量积液烧瓶状 男11岁,大量心包积液,由于心包增厚粘连，两侧或一侧心缘僵直，典型心影呈三角形或近似三角形，或心缘局限膨

12、凸、成角等各种形态,缩窄性心包炎,盔 甲 心,心包钙化,第二节 大血管 一 检查技术,X线检查 超声检查 MRI CT DSA,基本病变表现（略,临床与病理 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction,疾病诊断（一）肺动脉栓塞,肺动脉栓塞X线检查,区域性肺纹理稀疏、纤细 透过度增加 并发肺梗死时可见肺内类楔形阴影 只对典型病例有提示意义 敏感性和特异性均低,肺动脉栓塞的CT表现,为诊断的主要依据 增强肺动脉内充盈缺损，截断征、轨道征，相应管腔狭窄 肺梗塞、胸腔积液、局限性肺纹理稀疏,肺栓塞,二）主动脉

13、夹层,主动脉夹层病理改变,多种病因造成的主动脉内膜撕裂 血流经内膜撕裂口灌入中膜 使中膜分离形成血肿、双腔 双腔:扩张的假腔和受压变形的真腔 撕裂口:多位于升主动脉或弓降部 可累及主要分支,引起缺血或梗塞,主动脉夹层的X线表现,短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽 搏动减弱或消失,边缘模糊 主动脉壁钙化内移 破入心包或主动脉瓣关闭不全时,心影明显扩大 破入胸腔可见胸腔积液,主动脉夹层的CT表现,平扫:钙化内膜内移 假腔内血栓 血液外渗、纵隔血肿 心包、胸腔积液,主动脉夹层的CT表现,增强:可见双腔和内膜片 通常真腔较窄、对比剂充盈快 假腔较大、对比剂充盈慢 可显示内膜口和再破口 观察主要分支血管

14、受累情况,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,主动脉夹层的MRI表现,MRI表现主动脉双腔及内膜片是诊断AD的最主要征象。 AD真假两腔的不同的血液流速决定了不同的MRI信号特征。 主动脉管腔内的内膜片呈线样螺旋状稍高信号, 双腔主动脉显示真假两腔,真腔较假腔小,呈三角形或半圆形,假腔宽大,信号较真腔高,附壁血栓中陈旧性和机化性血栓呈中等信号，新鲜血栓呈高信号, 显示内膜破口.,三）下肢动脉粥样硬化,下肢动脉粥样硬化是下肢动脉管壁粥样硬化斑块沉积导致的管壁

15、增厚、变硬及管腔狭窄甚至闭塞。本病是全身动脉粥样硬化的一部分，常见于中老年人，与糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症等因素有关,临床与病理,典型临床表现：间歇性跛行、静息痛 体征：狭窄远端动脉搏动减弱或消失，听诊狭窄部有收缩期杂音；皮温降低、营养不良，严重时水肿、溃疡、坏疽等。 病理：管壁内膜粥样硬化斑块、脂质沉积 附壁血栓形成管腔狭窄、闭塞,X线：可发现动脉壁钙化； 下肢血管造影：金标准，有创检查； CT：平扫仅显示动脉壁钙化； CTA：管腔内壁呈不规则锯齿样或波浪状，不同密度斑块，管腔偏心性充盈缺损和狭窄 闭塞血管周围有较多侧支循环血管 MRI：MRA与CTA相似 超声、MSCT和MRA可以明确

16、诊断 鉴别诊断：血栓闭塞性脉管炎血管闭塞呈节段性 主要累及中小血管，远侧更重,影像表现,下肢动脉粥样硬化,四）下肢深静脉血栓,下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）将导致深静脉回流障碍。 血栓形成的主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态 常见易患因素有手术、创伤、肿瘤、妊娠、长期卧床、高龄和肥胖等,临床与病理,临床表现：可以无症状；亦可表现患肢肿胀、疼痛和压痛以及浅静脉扩张等； 血栓脱落可导致肺栓塞（尤其无症状者） 病理：下肢深静脉血栓形成使下肢血液回流障碍，导致远端组织水肿和缺氧,下肢深静脉造影：金标准，有创性 主要征象： 深静脉腔内充盈缺损，管腔狭窄 腔内对比剂突然中断、管腔闭塞，断端呈杯口状 深静脉无对比剂充盈 侧支循环形成，对比剂不进入深静脉而流入浅静脉 血栓再通，栓塞静脉腔呈不规则狭窄或细小支状改变,X线表现,管腔中心性或偏心性类圆形或不规则形充盈缺损 M