内科学-慢性肺源性心脏病.ppt

1、慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Disease,呼吸系统疾病,讲授目的和要求,掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、鉴别诊断及防治措施 熟悉慢性肺源性心脏病的病因、发病机制,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病,概 述,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,概 述,我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差 严重危害人民身

2、体健康,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,病 因,支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases) 胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases) 肺血管疾病(lung vascular diseases) 其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发 病 机 制,肺动脉高压的形成 功能性因素 解剖性因素 血容量增多和血液粘滞度增加,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收

3、缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发病机制肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发病机制肺动脉高

4、压,显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发病机制肺动脉高压,功能性因素是可逆性的是 临床治疗肺心病的依据,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发 病 机 制,心脏病变和心力衰竭 肺动脉高压 心肌缺氧 酸碱平衡失调,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,发 病 机 制,其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多 器官功能损害,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,临 床 表 现,肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,临床表现代

5、偿期,主要是慢阻肺的表现,慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,临床表现失代偿期,呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,失代偿期呼吸衰竭,呼吸困难 紫 绀 精神神经症状,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,失代偿期心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,失代偿期并发症,肺

6、性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,肺性脑病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴 留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合 征,是肺心病死亡的首要原因,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,辅 助 检 查,X线胸片检查 心电图 超声检查,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,辅助检查X线检查,急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,辅助检查X线检查,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研

7、室,心电图检查,肺 型 P 波,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,电轴右偏,心电图检查,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,心电图检查,RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,超 声 检 查,右室内径20mm 右室流出道30mm,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,实 验 室 检 查,动脉血气：可出现PaO2、PaCO2、PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,诊 断,有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管

8、病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,鉴别诊断,冠心病 风湿性心瓣膜病 原发性心肌病,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,鉴别诊断冠心病,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现 有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,鉴别诊断风湿性心瓣膜病,常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣 外的其他瓣膜亦有病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易 于鉴别,湖南中医药高等专

9、科学校西医内儿教研室,鉴别诊断原发性心肌病,全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗,急性加重期 缓解期,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗急性加重期,原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗急性加重期,控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以 G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治

10、 疗急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧 化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗急性加重期,控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,利尿剂 强心剂 血管扩张药,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗急性加重期,利尿剂,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中 毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗急性加重期,强心剂,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者,常用药物：毒毛花甙K、西地兰,湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室,治 疗急性加重期,血管扩张药,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝