医学影像学：肺与纵隔影像诊断1

1、肺与纵隔影像诊断,概 述,1良好的自然对比，是成像的有利条件； 2是被检查最多的器官； 3最为普遍的检查技术是胸部X线与CT； 4高分辨率(HRCT)对肺内小病变及显示病变的细节方面优于X线胸片、常规CT和MRI； 5MRI对纵隔肿瘤的定位和定性诊断价值较大；,第一节、检查技术,一、X线检查,(一) 胸部摄影(Chest radiography),（1）常规X线胸部摄片； （2）计算机X线摄影(computed radiography, CR)，成像板(IP板)采集信息数字化处理贮存传输成像； （3）直接数字X线摄影(digital radiography, DR)，平板探测器采集信息数字化处

2、理成像,体位,(1) 后前位：立位，前胸壁靠片，X线自背部射入。目的：拉开肩胛骨，减少放大虚影。 (2) 侧位：患侧胸壁靠片，X线自健侧射入。正常情况下左侧靠片。 (3) 卧位：仰卧、侧卧。 (4) 前弓位：立位前弓位可用于显示肺尖部及锁骨、肋骨重叠的病变。,后前位,侧位,后前位和侧位,前弓位,(二) 胸部透视(Chest fluoroscopy),1优点：(1)操作简单;(2)多体位动态观察 2缺点：(1)患者所接受X线剂量大于胸片；(2)分辨率差，不易发现细微病变；(3)不能永久保存资料。,1高千伏摄影(high KV radiography)：电压不低于120kv，5-7mAs。目的减少

3、胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示清楚，有利于肺内占位、纵隔病变及尘肺的诊断。,(三) 特殊检查,高千伏摄影,2体层摄影(tomography)：使某一选定层面清晰显示。根据需要分为三种方法。 (1) 病灶体层：显示肺内空洞形态、洞壁情况及肺内肿块的部位、密度、形态和轮廓等。 (2) 额面体层：显示大气道及肺门情况。 (3) 肺门侧倾斜体层：显示肺门气道、血管、肿块等；现体层摄影已很少应用。,体层摄影,额面体层摄影,支气管肺门体层摄影,3胸部能量减影摄片： 能量减影(energy subtraction)的原理是利用两次不同剂量X线对同一部位的曝光而获得的图像。根据诊断的需要可显示

4、不同的组织结构如骨骼、软组织或肺等。,(四)造影检查,1支气管造影：碘造影剂的引入，痛苦小，有一定危险，目前少用，被HRCT代替。 2血管造影： (1)肺动脉造影：检查动脉瘤、动静脉瘘、 肺动脉发育不良、肺动脉栓塞等。 (2)支气管动脉造影：肺癌、大咯血等诊断 和治疗。,支气管造影,肺动脉造影,肺动脉,支气管动脉造影,支气管动脉造影（DSA）,支气管动脉造影（DSA）,二、CT检查,CT具有较普通X线片高10-30倍的密度分辨力，能提供更多的诊断信息。 1、普通CT扫描(平扫)：自肺尖至肺底10mm连续平扫。 2、增强CT扫描：通过静脉中央速注射对比剂后再进行扫描。,普通CT扫描-肺窗,普通C

5、T扫描-肺窗,普通CT扫描-肺窗,普通CT扫描-纵隔窗,增强CT扫描,增强CT扫描,3、高分辨力CT扫描(HRCT)：基本技术包括薄层(1-3mm)扫描、高分辨力算法重建图像以及高仟伏和高毫安。 4、动态增强。 5、CT灌注成像。 6、螺旋CT(单排、多排)，三维重建、灌注成像、仿真内镜。,HRCT的检查方法,1、层厚：1-2mm，连续，在两肺上、中、下野各扫吸气末和呼气末相4-5层。 2、窗口设置：窗宽和窗位以700和700较为理想。当前认为气道直径测量的窗宽和窗位以450-550和0最准确。,肺HRCT扫描技术参数,高分辨率CT扫描-肺窗,高分辨率CT扫描-纵隔窗,高分辨率CT扫描-纵隔窗

6、,三、MRI检查,1、扫描系列。 2、扫描方位。 3、肺血管成像,胸部MRI-轴位,胸部MRI 冠状位,1优点：主要用于胸廓、纵隔及大血管(血管流空效应)病变的诊断。 2缺点：运动伪影的干扰使图像欠清；对肺内病变特别是肺弥漫性病变的诊断不如CT。 3技术： 仰卧位，用体部线圈，采用自旋回波序列，为减少呼吸和心搏造成伪影，可用心电和呼吸门控技术。 采用T1WI和T2WI序列。,四、超声检查,第二节、正常影像解剖,一、正常X线表现,(一) 胸廓(chest cast),1胸壁软组织,(1) 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶 (2) 胸大肌(pectoral muscle, major) (3) 乳房及乳

7、头： 乳房：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐淡的丰圆形致密度影，其下缘向外与腋部皮肤续连。 乳头：乳头在两肺下野相当于第5前肋间处，其特点为两侧对称。,2骨性胸廓,(1) 肋骨： 位置：第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。110肋前端有助软骨与胸骨相连，似呈游离状。 钙化：25岁以后第一肋软骨首先钙化，随后逐一钙化。 变异：颈肋自第7颈椎发出；极状肋最常见前端分叉；肋骨融合多见于右侧第5、6肋骨后段。,(2) 肩胛骨(scapula)：青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心，易误为骨折。 (3) 锁骨(clavicle)：胸锁关节、肩锁关节 (4) 胸骨：由柄、体和剑突

8、组成。斜位片上，胸骨柄为六面形，胸骨体两侧缘为波浪状。 (5) 胸椎：其横突可突出于纵隔之外，与肺门重叠处易误认为肿大淋巴结。,胸廓,CR胸片,小儿胸片,3胸膜(pleura),分脏壁两层，位于叶间裂的胸膜称叶间胸膜。 (1)斜裂胸膜 (2)水平裂胸膜 (3)副裂：最常见的是奇叶副裂，其次是下副裂。,斜裂胸膜,(二)肺,1、肺野,(1)纵行划分：称为内、中、外带 (2)水平划分：分别在第2，4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下野。,肺野,2、肺门,(1)组成：肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉，伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成。 (2)位置：后前位上，肺门位于两肺中野

9、内带第2-5前肋间处，左侧者比右侧高1-2cm。,(3)右肺门特点： 肺门角主要由右上肺静脉和右下肺动脉构成的夹角，正常为90-110度。右下肺动脉正常横径不超过15mm。 肺门点：右上肺静脉和右下肺动脉相交点，称肺门点。,(4)左肺门特点： 无肺门角，左肺门构成上部主要有左肺动脉弓，左上肺动脉和上肺静脉，下部主要由左下肺动脉及肺段动脉起始部构成，由于心影遮盖，不能见其全貌。 肺门点：位于左肺动脉弓与引流左上叶尖段静脉相交处。,(5) 侧位肺门特点： 右侧：右肺门略偏前，包括中间段和中叶支气管、肺动脉和肺静脉。 左侧：左肺门略偏后，左主支气管断面偏下，肺动脉位于左上叶支气管的“鱼钩”样分叉内，

10、其前缘为上肺静脉。,肺门,3肺纹理(Lung markings),(1)组成：由肺动脉、肺静脉及支气管形成，其主要成分是肺动脉及其分支。 (2)形态：为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。肺野外带的肺纹理主要由5级以下的肺动脉构成，在一般胸片上不易显示。 (3)分布：立位下多上少，卧位上下相差不多。,4肺叶、肺段,(1) 肺叶(Lobe)： 定位的解剖基础：叶间裂和支气管。 肺叶的定位原则：正侧位胸片。单独正位胸片前后有重叠，不能定位。 右肺三叶，左肺二叶，肺内额外的肺叶称为副叶，为先天性变异，如奇叶、下副叶。,(2)肺段(Lung segment) 肺叶由2-5个肺段组成，肺段之间无胸膜分隔

11、，但各有其单独的支气管和血管供应。 右10个段，左9个段。正常时，X线片不能显示肺段的界限。,肺叶、肺段,5、气管、支气管,(1)气管：起于环状软骨下缘，长11-13cm，宽1.5-2.0cm，在第5-6胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角为60-85。,两肺支气管的差异： 右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管，左主支气管分主上、下两支肺叶支气管； 右上叶支气管直接分为肺段支气管，而左上叶支气管先分为上部及下(舌)部支气管，然后再分别分出肺段支气管。,右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶的上部支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管。 右侧主支气管分出上叶支气管

12、后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管。左侧无中间支气管。 右下叶支气管共分出背、内、前、外后五支肺段支气管，左下叶支气管则分为背、内前、外、后四支肺段支气管。,气管、支气管,气管、支气管,6、肺实质和肺间质,(1)肺实质：为肺部具有气体交换功能的空气间隙及结构。 (2)肺间质：是肺的支架组织，分布于支气管、血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。,(三)纵隔(mediastinum),1位置：位于胸骨之后，胸椎之前，介入两肺之间，上为胸廓入口，下为膈肌。两侧为纵隔胸膜和肺门。 2分区： (1)意义：判断纵隔病变的来源和性质。 (2)方法：三分法、五分法、六分法和九分法。,纵隔分区法,(四)膈(Di

13、aphragm),1.组成：分隔胸、腹腔的一个扁肌，由中心腱和周围的肌性部分组成。两侧均有肌束附着于肋骨、胸骨及腰椎。,2、解剖特点： (1)主动脉裂孔：在第1腰椎前缘，有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过； (2)食管裂孔：有食管及迷走神经通过，该裂孔位于主动脉裂孔左前方；,(3)腔静脉裂孔：位于中心腱区，有腔静脉通过； (4)胸腹膜裂孔：位于隔肌肋部和腰部肌束的三角形裂隙； (5)胸骨旁裂孔：位于胸骨部和肋部肌束间的三角形裂隙，胸骨旁裂孔是横膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。,3位置及变异 (1)肋膈角和心膈角的概念； (2)位置：两膈呈圆顶状，其圆顶偏内前方。右膈顶较左侧高1-2cm，一般

14、位于第9、10后肋水平，相当于第6前肋间隙。呼吸时两膈上下对称运动范围1-3cm，深吸气地可达3-6cm。,正常横膈,(3)变异： 局限性膈膨升：多发生于右侧，为正常变异。 波浪膈：具于深吸气时，系因膈肌附着于后肋骨前端，深吸气时受牵拉所致。 (4)位置异常改变：胸腹压增加均可使两侧膈肌位置发生变化。,老年膈,二、正常CT表现,(一)胸壁,1、对称居中原则：胸廓密度、大小、形态应对称，纵隔气管轴线居中。 2、CT纵隔窗可显示胸壁的骨骼、肌肉和脂肪结构。 3、腋窝部有丰富的脂肪，其内易于发现肿大淋巴结。,(二)胸膜,1、叶间裂是CT识别肺叶的解剖标志。 2、水平叶间裂：与CT层面平行，其平面无肺

15、血管阴影。,3斜裂：与CT层面几成垂直，其平面为线状阴影。在连续层面上，上部CT层面其位置靠后，向下逐渐靠前。少数情况下线形影不明显，根据无血管区域可判断。 4副裂：奇副裂在CT上为肺的线状阴影，向下副裂在CT肺下叶靠内的线状阴影，连向横膈 。,叶间裂,(三)支气管、肺动脉和肺静脉,1、支气管：支气管在CT上的表现取决于支气管长轴与CT层面之间的关系。与CT层面垂直者呈圆形，与CT层面斜形垂直者呈椭圆形，与CT层面平行者呈水平管状形。 2、肺动脉：与支气管伴行，其横断面呈小结节阴影。,3、肺静脉： (1)肺静脉与支气管的关系没有肺动脉与支气管密切； (2)下叶肺静脉呈水平方向至左心房，CT上显

16、示其长轴阴影。,4、支气管血管束：结缔组织包绕的支气管和其伴随的肺动脉统称为支气管血管束。正常结缔组织不能显示，肺野内带支气管血管束均可见，5级支气管以远的气道就难以显示，仅见中外带肺动脉影，可达胸膜下5mm处。,(四)次级肺小叶(Secondary Lobules),1、概念：次级肺小叶为3-5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组间隔的最小肺结构，是高分分辨力CT(HRCT)所观察的基本单位。,2形态、大小及构成：呈多角形，其直径约1-2.5cm。其构成： (1) 小叶外周：由小叶间隔包绕，小叶间隔内有淋巴管及肺小叶静脉伴行。 (2) 小叶中心结构：为小叶中心细支气管与伴行的肺小叶

17、动脉构成。,(3)小叶实质：在小叶中心结构与小叶间隔之间包含着终末细支气管以远的呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等小叶实质 (4)腺泡：为一个终末细支气管以远的肺组织，一个肺小叶含3-5个腺泡 (5)初级肺小叶：为一个肺泡管以远的肺组织。一个腺泡约含10个初级肺小叶。,次级肺小叶,3、HRCT的应用价值,(1) 常规CT不能显示次级肺小叶，必须用HRCT； (2) HRCT的分辨力200-300um，故细支气管显示不高(壁厚300um)，呈逗点状或“叉状”形，并可在距胸膜5-10mm以内看到。,(3)HRCT在正常情况下只能在肺的某些部位如近膈肌处，近前外侧胸壁处以及肺外带处，看到不完整的小

18、叶间隔。 (4)HRCT看不到肺泡壁(20-30um)，小叶实质表现为无结构的低密度区。,HRCT,HRCT局部放大图像,小叶间隔,小叶中央动脉,(五)肺门,1、右肺门：上界为尖段支气管的起始部及伴随的肺动脉。下界为下叶肺段支气管的起始部及伴随的肺动脉,内界为纵隔胸膜，外界为肺段支气管起始部及伴随肺动脉。 2、左肺门：上界为尖后段支气管的起始部及伴随的肺动脉。其下界、内界和外界同右肺门。,3、CT表现：两侧肺门可各分为上、下两部，显示于5个层面中(1cm层厚) (1)主动脉窗层面 (2)右上叶支气管层面,(3)中间支气管层面 (4)中叶支气管口层面 (5)心室层面,肺窗位,主动脉窗层面,右上叶

19、支气管层面,中间支气管层面,中叶支气管层面,下肺静脉层面,(六)膈,1、在CT上呈软组织影； 2、右膈脚起自第1-3腰椎前面，左侧起自第1-2腰椎。较粗大或分叶状膈脚类似淋巴结。膈脚后部为胸腔，前部为腹腔。,(七)纵隔,1、纵隔的分区：现采用六分区法，即将纵隔分为前、中、后三区，再以主动脉弓为界将纵隔分为主动脉弓上区及主动脉弓下区。 前纵隔：位于心脏，大血管之前与胸骨后方； 中纵隔：即心脏、主动脉及气管所占据的部位； 后纵隔：为胸椎前及椎旁沟与食管前缘之间的空隙。,2、纵隔淋巴结：正常很少显示。目前将正常淋巴结上界定为15mm，但小于15mm的淋巴结也可有肿瘤转移，增强扫描可使淋巴结与血管断面

20、区别。 3、胸腺：位于近胸廓入口的血管前间隙，为箭头状，10岁以后其边缘凹陷状，在20岁以下胸腺的密度与肌肉相似，50岁以上的脂肪密度。,纵隔淋巴结,4正常纵隔CT图像 选择六个基本的纵隔层面 (1)胸腔入口层面 (2)胸骨柄层面 (3)主动脉弓层面 (4)主动脉窗层面 (5)气管分叉层面 (6)左心房层面,胸腔入口层面,胸骨柄层面,主动脉弓层面,主肺动脉窗层面,气管分叉层面,左心房层面,三、正常MRI表现,正常胸部各结构的MRI表现取决于不同组织的MRI信号强度特点，不同强度的信号在MRI图像上表现为不同的黑、白亮度 。,胸部正常组织的MR信号强度特征,组织 T1WI T2WI 脂肪 高信号

21、(白) 中高信号(灰白） 肌肉 中低信号(灰黑) 中低信号(灰黑) 骨皮质 低信号(黑) 低信号(黑) 骨 髓 高信号(白) 高信号(白) 肺、大气道 低信号(黑) 低信号(黑) 钙化 低信号(黑) 低信号(黑) 流动血液 低信号(黑) 低信号(黑) 水 低信号(黑) 高信号(白),(一)正常胸部轴位MRI图像,1胸锁关节层面 2主动脉弓层面 3主动脉窗层面 4左肺动脉层面 5主肺动脉与右肺动脉层面 6左心房层面,胸锁关节层面,主动脉弓层面,主肺动脉窗层面,左肺动脉和气管隆突层面,主肺动脉与右肺动脉层面,左心房层面,(二)正常胸部冠状位MRI图像,1、右心室层面 2、升主动脉层面 3、上腔静脉

22、层面 4、肺动脉层面 5、气管分叉层面 6、降主动脉层面,右心室层面,升主动脉层面,上腔静脉层面,肺动脉和左房层面,气管分叉和左房层面,降主动脉层面,(三)正常胸部矢状位MRI图像,1、上腔静脉层面 2、升主动脉层面 3、右心室层面 4、右心室流出道及降主动脉层面,上腔静脉层面,升主动脉层面,右心室层面,右心室流出道及降主动脉层面,第三节 呼吸系统基本病变 的影像表现,呼吸系统疾病基本病变包括支气管阻塞、肺部病变、胸膜病变、纵隔病变及横膈病变。,一、X线表现,(一)支气管阻塞性表现,1、原因：支气管腔内肿瘤、异物、结核及先天性支气管狭窄等。支气管外压性狭窄最常见是淋巴结肿大。 2、表现：支气管

23、阻塞可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及肺不张。,(1)阻塞性肺气(obstruchtive emphysema),机理：由于各种原因导致较大支气管不完全性阻塞，形成活瓣性狭窄，吸气时支气管扩张空气进入，呼气时空气不能完全呼出，致使阻塞远侧肺泡过度充气。,X线表现： 一侧肺或一叶肺透明度增加，血管纹理变细； 病例横膈下降； 呼气时纵隔向对侧移位；,局限性阻塞性肺过度充气,呼气相,吸气相,(2)弥漫性阻塞性肺气肿,机理：为终末细支气管的狭窄如慢性支气管炎、支气管哮喘等导致以远的肺泡过度充气，并常伴有肺泡壁的破坏。,X线表现 两肺野透明度增加，常有肺大泡出现； 两肺纹理稀疏、变细。右下肺动脉干增粗，其

24、外周肺血管纹理变细； 胸廓呈桶状，肋骨走行变平，肋间隙变宽，前后径增宽； 横膈低平； 心影呈悬垂样，肺动脉段突出，严重者出现肺动脉高压及肺心病。,弥漫性阻塞性肺气肿,弥漫性阻塞性肺气肿,(3)阻塞性肺炎(Obstructive pneumonia),是因支气管狭窄或支气管完全阻塞18小时以内的病理变化，在常规X线上的表现与一般的大叶性肺炎难以鉴别，但在支气管断层上可见支气管腔狭窄可腔内软组织占位。 如果是中央型肺癌所致阻塞性肺炎，在X线上的表现特征为“内浓外淡”性阴影，而一般炎症的表现则呈均匀性实变或“外浓内淡”阴影。,(4)阻塞性肺不张(Obstructive atelectasis),机理

25、：由多种原因所致的支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织收缩引起的肺体积的缩小，其中以支气管阻塞最为多见。支气管完全阻塞后，肺泡内气体多在18-24小进内被吸收，肺叶萎缩。,X线表现： 肺不张的范围不同，其X线表现也不同。但基本的X线表现就两大征象即间接征象(邻近解剖结构的移位)和直接征象(不张肺体积缩小和密度增高)。 一侧性肺不张 肺叶不张 肺段不张 小叶不张,各种肺不张示意图,左侧性肺不张,右侧性肺不张,右上叶肺不张,右上叶肺不张,右中叶肺不张,右中叶肺不张,右中叶肺不张,右下叶肺不张,右下叶肺不张断层片,左上叶肺不张,左下叶肺不张,(二) 肺实变,（1）病因病理,肺实质的急性炎症主要表现

26、为渗出，肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞代替，而形成实变。 多见于多种急性炎症，渗出性肺结核，肺出血及肺水肿。其他如肺梗死、肺泡癌可能有肺段或大叶性实变。,（2）X线表现,基本的X线表现是肺野内出现密度增高的阴影，肺体积无改变或有轻微改变。 腺泡性实变：多见于5-8mm边缘模糊的斑点状阴影； 肺小叶性实变：表现为1-2.5cm边缘模糊的斑片状阴影 ；,肺段及肺叶实变：表现为以肺段和肺叶为单位的高密度影; 实变的密度特征：实变中心密度高于边缘，以浆液渗出或水肿液为主的实变密度较低；以脓性渗出为主的实变密度较高；以纤维素性渗出为主的实变密度最高。,空气支气管征(air bronchogram)

27、： 当实变扩展到肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变区中可见到含气的支气管影，称支气管气像或空气支气管征。,肺实变,肺小叶实变,A、首次入院胸片-两肺弥漫性间质性渗出,B、24小时后胸片-两肺弥漫性肺泡浸润,（三）、空洞与空腔,1、空洞,（1）病因及病理,空洞(cavity)因病变内发生坏死、坏死组织经支气管排出后而形成。 空洞性病变是肺结核、肺脓肿和肺癌比较常见的X线表现。,空洞与空腔,（2）X线表现,虫蚀样空洞：病理上为大片坏死组织中不规则小空洞，X线上为大片阴影内的多发性透亮区，边缘不规则如虫蚀状，常见于结核性干酪性肺炎。 薄壁空洞(3mm)：多见于结核，内外壁光滑

28、。,结核：虫蚀样空洞,薄壁空洞,厚壁空洞(3mm)：在肺结核、肺脓肿和肺癌中均可见。 空洞的鉴别：形成空洞的病灶和空洞壁内缘特征。,内壁光滑的厚壁空洞,内壁不光滑的厚壁空洞,2、空腔（Intrapulmonary air containing space）,（1）病因及病理,为肺内生理腔隙的异常扩大。 与空洞不同的是并非由肺内病变坏死排出后形成的。如肺大泡、支气管囊肿、囊状支扩及寄生虫囊腔等。,（2）X线表现,为壁厚1mm左右，厚度均匀的环形阴影。,右肺大泡,肺大泡,（四）、结节与肿块,1、结节,（1）腺泡结节状阴影,病理：直径在10mm以下(4-7mm)，边缘较清楚，呈梅花瓣状结节，相当于腺

29、泡范围内的实变。其病理基础多为肉芽肿、肿瘤、血管炎及其周围炎、渗出、出血或水肿等。最多见于肺结核的增殖性病变。,X线表现：表现为小结节状阴影，其密度根据病变的性质不同 有差异。,腺泡结节影,（2）粟粒状结节影,大小：指4mm以下的小点状结节影，多呈弥漫性分布。 病理：多数粟粒状病变由间质内病变引起，常见粟粒型肺结核、癌性淋巴管炎、结节病、急性细支气管炎等。,X线表现：大小、形态、多少、密度、分布及发展变化。不同病因所致的粟粒性结节影亦不相同，注意鉴别。,粟粒状结节影,2、肿块（mass）,（1）病因及病理,肿块为圆形或类圆形可有分叶的致密块影。形成肿块性病变有数十种之多，但常见的有结核球、肺癌

30、、炎性假瘤、转移瘤、错构瘤、肺囊肿等。,（2）X线表现及鉴别诊断,在观察肿块的影像学表现时，应观察肿块的部位、数目、边缘、密度、形态与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及钙化，对确定肿块的性质有重要意义。,右肺中央性肿块,右肺中央性肿块,左肺中央性肿块,左肺周围性肿块,左肺周围性肿块,(五)、网状、细线状影及条索状影,（1）病理,提示小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线，多见于肺静脉高压、淋巴管扩张和肺间质性水肿。,网状、细线状及条索状影,（2）种类：间隔线有以下三种： 小叶间隔A线：中肺野，朝向肺门； 小叶间隔B线：较多见，位两肺下野外侧，呈水平形； 小叶间隔C线：位于下肺野，走

31、行紊乱。,间质性肺水肿（kerley A线）,间质性肺水肿（kerley B 线）,2、纤维化,（1）病因病理,纤维化是指由纤维组织构成的病灶。是增殖性病变因纤维成分代替细胞成分发展而来。是个慢性病变过程。,（2）X线表现,局限性纤维性：表现为索条、结节、斑片、块状阴影，边界清楚，密度高，周围肺结构无明显位置变化。 大片纤维化：主要表现为索条和斑片状阴影，同时可引起周围结构如气管、纵隔及肺门向患侧移位。 弥漫纤维化：形成小结节、网状、线状及蜂窝状阴影，呈弥漫性分布，常合并肺气肿。,慢性纤维空洞型结核,六、钙化（Calcification）,（1）病因病理,钙化通常发生于退变或坏死组织内，多见于

32、肺或淋巴结结核灶的愈合阶段，也可见于某些肿瘤如肺癌、错构瘤、畸胎瘤、转移性骨肉瘤等。,（2）X线表现,结核钙化：多位于两肺上野，形状不定，常伴有肺门淋巴结钙化； 肺癌钙化：常呈沙粒样稍高密度钙化，有时钙化位于肿块边缘； 错构瘤钙化：常呈“爆玉米花”样钙化； 尘肺/矽肺：肺门淋巴结可发生蛋壳样钙化。,钙化,二、胸膜病变,1、胸腔积液,由多种疾病累及胸膜导致胸腔内液体的积存，称之为胸腔积液，其性质可为渗出液、漏出液、血液及乳糜等。,(1)游离性胸腔积液：300ml左右的游离性胸腔积液肋膈角可变钝。,（2）局限性胸腔积液： 包裹性积液：由于脏壁层胸膜粘连，使积液局限于胸腔的某一部位，称包裹性积液。

33、叶间积液：积液局限于水平叶间裂或斜裂的称叶间积液。 肺底积液：指胸腔积液位于肺底与横膈之间。,游离性积液,包裹性积液,叶间积液,肺下积液,2、气胸与液气胸,(1)气胸(pneumothorax)：空气进入胸腔形成气胸。X线片上表现为压缩肺与胸壁间出现透亮的、无肺纹理的含气区。 (2)液气胸(hydropneumtothorax)：是胸膜腔内气体和液体同时存在。立位X线片上可见气液平面。,气胸,液气胸,3、胸膜增厚、粘连及钙化,胸膜肥厚、粘连,4、胸膜肿瘤(pleural tumor),转移瘤、间皮瘤及肉瘤。胸片上可见胸膜呈非钙化性结节样、锯齿样、波浪及扁丘样肿块。,三、纵隔的改变,1、形态的改

34、变：主要是纵隔增宽，其原因有炎症、脓肿、肿瘤、出血及脂肪组织过多等。,2位置的改变 (1)向患侧移位：肺不张、肺纤维化及广泛性胸膜增厚。 (2)向健侧移位：胸腔积液、巨大胸膜或肺内肿瘤及纵隔肿瘤。 (3)纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺脏连同纵隔同向健侧移位，好发生于纵隔的前上部与后下部。,四、膈的改变,1、形态改变：半球形、扁平形、波浪形。 2、位置改变：升高或降低。 3、运动变化：减弱、消失、矛盾等运动。,二、CT表现,(一)气管和支气管病变,1、直接征象,（1）管腔内肿物 （2）管腔狭窄和梗阻 （3）管壁增厚,2、间接征象 阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张,3、阻塞性肺不张,（1）、右肺上叶

35、不张 （2）、左肺上叶不张 （3）、右肺中叶不张 （4）、肺下叶不张,右肺上叶不张,右肺上叶不张,右肺上叶不张,右肺中叶不张,右肺中叶不张,右肺下叶不张,右肺下叶不张,左肺下叶不张,(二)肺部病变,1、结节及肿块,(1)CT对肺肿块诊断的优点： 能发现小病灶和隐蔽部位的病灶； 能发现病灶内的密度变化如空洞、空泡、钙化及脂肪等。 通过HRCT和强化能进一步发现病灶的细节和血供情况。,(2)肺良性肿块的CT特点： 多为圆或椭圆形阴影，边缘光滑，少有分叶，无毛刺，密度均匀； 肿块钙化位于中央或大于肿块面积20%； 肿块内脂肪密度； CT增强后只有轻度强化； 肿块多在3cm以下； 肿块周围有卫星病灶，

36、近胸膜处有粘连； 空洞位于中央且内壁光滑。,(3)肺恶性肿块的CT特点： 多数肿块边缘分叶或切迹； 肿块周围常有短而细的毛刺或放射冠； 肿块近胸膜处可见胸膜凹陷； 肿块近肺门侧可见紊乱聚拢的血管纹理影； 可见支气管直达肿块边缘呈截断或管壁增厚、变窄； 可见明显的肺门纵隔淋巴结肿大； 肿块内可见偏心空洞、空泡征及细支气管空气支气管征。,高分辨率（HRCT）,2、钙化,良性钙化、恶性钙化,右肺结核球中心钙化,炎性肉芽肿钙化,左肺错构瘤瘤内见脂肪和钙化,周围型肺癌结节偏心钙化,左下肺腺癌中心点状钙化,3、空洞和空腔病变,(1) 空洞：观察空洞的CT表现应注意空洞的部位、数目、洞壁厚度、洞壁内缘及外缘

37、的形态、洞内容物以及空洞周围情况。 (2) 空腔：空腔的壁绝大多数为薄壁，约1-2mm，继发感染后壁可增厚。空腔病变见于先天性肺囊肿、囊状支气管扩张和肺大泡等，合并感染可见气液平面。,囊性和空洞病变,厚壁空洞,结核厚壁空洞,厚壁空洞,4、肺实变,(1)病因：炎症；肺水肿；肺挫伤、出血；肺结核；肺梗死；肺泡癌等。 (2)病理：肺实变指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体细胞或组织所替代。病变累及的范围可以是腺泡、小叶、肺段或肺叶。,(3)CT表现：可表现腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影，蝴蝶翼状分布的大片阴影、磨玻璃阴影以及在实变阴影中的空气支气管征。,腺泡结节实

38、变影,气腔实变,5、弥漫性肺间质病变(diffuse interstitial disease),(1)CT(HRCT)的价值：CT特别是HRCT弥漫性肺间质性病变的诊断有重要价值，可以在次级肺小叶的范围，显示病变的分布、形态及密度，从而可以对病变进行细致的分析，提高诊断的准确性。,(2)CT(HRCT)诊断思路：据目前的文献报导引起肺内弥漫性病变的疾病有200余种。,(3)CT诊断原则： 密切结合临床，详细了解病史； 分布、形态和密度特点； 病理形态与其相应的影像学表现之间的关系； 从常见多发病入手进行归类性分析。,(3)CT(HRCT)征象分析： 界面征:指病变与含气肺组织的界面形态； 小

39、叶间隔与小叶核心(中心)结构增厚； 胸膜下线:位近胸膜面1cm以内； 长瘢痕线:为长2-5cm的线状影；,蜂窝样改变:多个聚集的6-10mm囊腔，壁厚0.8-1mm，多分布在胸膜下； 小结节影:2-5mm大小； 肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张； 磨玻璃样改变。,肺小叶间隔的增厚,肺间质异常,结节状小叶间隔增厚,小叶核心异常,小叶弥漫性核心异常,蜂窝肺的HRCT表现示意图,蜂窝肺,蜂窝肺,胸膜下线（石棉肺和煤工尘肺）,支气管血管周围间质增厚（结节病）,磨玻璃影的解剖基础示意图,磨玻璃影-早期急性肺炎所致的磨玻璃影,磨玻璃影 结节病,6、弥漫性肺泡病变(diffuse alveolar dise

40、ase),(1)CT(HRCT)的诊断价值：同肺弥漫间质性病变； (2)CT(HRCT)诊断的思维形式：同肺弥漫间质性病变；,(3)CT(HRCT)征象： CT(HRCT)主要表现为两肺广泛的肺泡渗出的实变影像，归纳起来有： 广泛肺段、肺叶分布的实变，内可见空气支气管征； 毛玻璃密度，提示渗出成分单一； 两肺大片融合片状阴影，分布在肺野中内带，此征象多见于中央型肺水肿。,磨玻璃影肺出血,7弥漫性肺小结节及粟粒病变(diffuse nodular and military disease),(1)CT(HRCT)的诊断价值：同前； (2)CT(HRCT)诊断的思维形式：同前；,(3)CT(HRC

41、T)征象： 血源性结节:两肺均匀分布或以中下肺野外带分布为主，边缘清楚，如转移瘤、血行播散型肺结核； 淋巴管周围结节:主要表现为小叶间隔的粟粒样结节，边缘模糊； 小气道及小叶中心结节:表现为小叶核心增大，增多，病变多距胸膜及小叶间隔约5-10mm。,结节的位置示意图,间质性结节（煤工尘肺）,煤工尘肺，两肺上部结节融合成块,左下肺癌淋巴路转移,8、肺气肿,(1)分型： 小叶中心型； 全小叶型； 间隔旁型； 瘢痕旁型。,(2)病理及HRCT表现: 小叶中心型肺气肿：为小叶中心部分呼吸性细支气管及其壁上的肺泡扩张，HRCT可见小叶中心部呈0.5-1cm的无壁透明区，多发生于两上肺。 全小叶型肺气肿：为整个肺小叶受累，在HRCT上表现为两肺大范围的无壁低密度区，好发于中下肺。,间隔旁肺气肿：病变累及小叶边缘部分，表现为胸膜下小气泡，亦可伴有较大的胸膜下肺大泡。多在胸膜下可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布。 瘢痕旁肺气肿：为肺纤维状化及瘢痕病变周围的异常的含气腔隙。,小叶中心型肺气肿,全