内科学教学课件：胰腺癌(包括壶腹部癌)

1、胰腺癌(包括壶腹部癌,发病情况 致病因素 病理学 临床分期 临床表现和诊断 治疗,人鬼情未了,Patrick Swayze - 2009,Ron Davis, M.D. 2008 美国医学会主席,Luciano Pavarotti 2007 世界三大男高音之一,Marcello Mastroianni 1996 演员 Catherine Deneuve 丈夫,Joseph Brahms 1897 作曲家和钢琴家,Steve Jobs 发病1994 胰岛细胞神经内分泌肿瘤,陈敏章 卫生部长,上海市前市长、海协两岸关系协会会长,香港艺人，艺名“肥肥,香港女影星，曾在电影三笑中扮演秋香,男性多见40

2、岁 胰头部多 恶性程度高 不易早期发现 切除率低 预后差,胰腺癌,发病情况,发病率有逐年增多的趋势,每十年约增加15 美国：发生频度第8位 居恶性肿瘤死亡的第4位（肺癌、大肠癌和乳癌） 日本：居恶性肿瘤死亡的第4位（胃癌、肺癌和肝癌） 北京：发生频度 男性第8位 居恶性肿瘤死亡第6位 女性第10位 第9位 好发年龄：40-70岁病人约占80 男性比女性多见 好发部位 多发生于胰头部，约占2/3，其次是体尾部约占1/4。全胰癌较少,胰腺癌的流行病学特点,Yang L, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(1):243-250,上海市胰

3、腺癌发病率(每 100,000人,天津市1981-2000年发病率增长速度前5位的肿瘤,2012中国恶性肿瘤的发生率和死亡率,胰腺癌,胰腺癌,高危因素,吸烟 肥胖 胃部分切除 家族胰腺癌史 遗传性胰腺炎 糖尿病 慢性胰腺炎 其它遗传性疾病,导管细胞癌、腺泡细胞癌、粘液癌、腺鳞癌 90%为导管腺癌，从导管立方上皮细胞发生而来 长成致密的纤维硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限,病 理,组织学分期,1级（分化良好) 2级（中度分化） 3级（分化不良） 高度侵润性，沿胰管生长. 常见神经侵犯（90%），并向胰周脂肪侵犯 血管、淋巴侵犯常见 侵犯胆总管，十二指肠和壶腹部,1.脾动脉 2.

4、胃左动脉 3. 腹腔动脉4. 肝总动脉 5. 肝固有动脉 6. 胃十二指肠动脉 7. 胰十二指肠后上动脉 8. 胰十二指肠前上动脉 9. 胰十二指肠后下动脉 10. 胰十二指肠前下动脉 11. 胃网膜动脉 12. 肠系膜上动脉 13. 胰横动脉 14. 胰背动脉 15. 胰大动脉,转移和扩散途径 I,淋巴转移 （以胰头癌为例） 胰头前、胰头后 肝总动脉 肠系膜上动脉 腹腔动脉 腹主动脉旁 脾动脉干,转移和扩散途径 II,癌浸润 门静脉、肠系膜上动静脉 腹腔动脉和下腔静脉 胃、十二指肠 肠系膜根部 胆总管 胰周腹膜和胰后组织，包括神经丛,胰腺癌部位与侵犯转移关系,胰头前方沿胰十二指肠前动脉和肝固

5、有动脉转移 胰头后方沿胰十二指肠后静脉向门静脉表面转移 胰头部靠近胃结肠共同干可侵犯横结肠系膜根部 胰腺钩突肿瘤可沿胰十二指肠下血管弓向SMA后方或空肠系膜侵犯 胰腺体尾部肿瘤常侵犯腹腔干或门静脉，并可直接侵犯脾脏，腹膜，胃，结肠以及左侧肾上腺,转移和扩散途径 III,胰内转移 跳跃式转移 多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨,变异肝动脉及肿瘤侵犯,临床表现,胰腺部位深在，早期发现困难 症状和体征出现晚，常表现为晚期 初发症状与肿瘤部位有关,临 床 表 现,上腹不适，疼痛: 阵发性，胆道或十二指肠梗阻 持续性，神经受累或慢性炎症，背痛，腹腔神经丛 阻塞性黄疸,大便陶土色，小便酱油色，

6、皮肤搔痒 胰头和弥漫性癌进行性加重， 壶腹部癌稍有波动，总的为逐渐加深。 胆囊无痛性肿大 Courvoisier Sign 腹水，肿块，体重下降，乏力 消化道出血,实验室检查和肿瘤指标,无特殊性 贫血 黄疸（总胆红素和直接胆红素明显增高，碱性磷酸酶增高） 营养不良（低白蛋白或低胆固醇,肿瘤指标 无特异性肿瘤指标 最常用的是CA19-9（ 037 U/ml） CA19-9的敏感性与肿瘤大小有关；小肿瘤敏感性低,影像学,是临床诊断的金标准 CT EUS B超 MRI,CT：80%，1cm肿瘤，腹膜后淋巴结转移，癌肿浸润，肝内转移？能否切除,CT,平扫 等密度肿块 增强CT 动脉期：轻度增强，边界不

7、清肿块 门静脉期：逐步增强不均质肿块,继发表现 胰管扩张 胆管、胰管同时扩张-双管征 胆总管的突然阻断及肝内胆管的扩张 胰周脂肪层的模糊不清,血管侵犯 血管周围软组织的不完全或完全受侵 -血管壁不规则，血管腔的狭窄 -泪滴征（肠系膜上静脉侵犯） 胰周，胃周或肠系膜静脉侧枝循环及脾肿大,双管征,坏死及血管侵犯,全胰癌+血管侵犯,血管侵犯,血管侵犯,肝转移,腹腔镜探查,B超：早期，胆道系统扩张，胰管扩张；肿瘤（1cm,内镜超声（EUS,MR+MRCP ERCP PET/CT PTCD 其它,胰腺癌MRCP表现,MRCP,ERCP：主胰管中断，双管征（胆，胰管均有狭窄，两管距离近），胰液脱落细胞检查

8、,PTCD：不但诊断，而且可引流胆道，控制感染，减轻黄疸，改善肝功能，术前准备,股动脉插管腹腔动脉或肠系膜动脉选择性造影：判断肿瘤能否切除,PET-CT,术前活检,诊断不明 无法切除 伴转移 无法耐受手术 行新辅助治疗,分期,可切除标准 -无远处转移 -无SMV或门静脉变形 -腹腔干，肝动脉和SMA周围脂肪层清晰,交界可切除标准 -无远处转移 -无SMV或门静脉变形或静脉狭窄，或静脉阻塞但近端和远端静脉良好 -GDA受侵，部分肝动脉受侵或受压，但未及腹腔干 -SMA受压，但不超过血管壁一周的1800,无法切除标准 胰头 -远处转移 -SMA大于1800侵犯；腹腔干或IVC侵犯 -无法重建的SM

9、V/门静脉阻塞 -主动脉受侵或包裹,胰腺体部 -远处转移 -SMA或腹腔干包裹大于1800 -无法重建的SMV/门静脉 -主动脉受侵 胰腺尾部 -远处转移 -SMA或腹腔干包裹大于1800 淋巴结状态 -淋巴结转移超越手术范围被认为无法切除,胰腺癌的治疗,原发性胰腺癌起病隐匿，大多数病人获得确诊时已是中、晚期，手术切除率在24以下，故多数文献报告的年生存率在10以下。 胰腺头部癌最多见，70。早期可出现黄疸。获得较早诊断、较早治疗的机会较大。 胰头钩突部癌因距壶腹较远，出现黄疸率低，获得早诊断、治疗的机会低。 胰腺体、尾部癌多以上腹部持续性胀痛或绞痛、并向背部放射来就诊，肿瘤多已侵蚀了邻近的腹

10、腔神经从、大血管。晚期也可出现黄疸，但获得根治性手术治疗的机会已丧失,治疗,精确的术前分期对于治疗选择非常重要 手术切除是目前唯一可治愈胰腺癌的手段 胰腺癌治疗依赖局部和区域性肿瘤进展状态 对于早期（I和部分II期），行根治性手术 其它期治疗主要是姑息性（缓解症状和延长生存,根治性手术（Whipple术） 胰十二指肠切除术，包括胰头，钩突部，胃窦，十二指肠全部，空肠上段，胆总管下段，局部淋巴结，重建消化道（空肠，胰腺，胃,胰十二指肠切除消化道重建方式,脾脏,胰腺体尾部,肿块,可切除肿瘤,手术方式 传统的胰十二指肠切除（Whipple术）或保留幽门胰十二指肠切除术-针对胰头或钩突部位肿瘤 扩大胰

11、十二指肠切除术-针对胰头和胰颈部肿瘤 远端胰腺切除+脾切除-胰腺体部或尾部肿瘤 Whipple术和全胰切除/脾切除-广泛胰腺肿瘤,胰十二指肠切除术后5年生存率约为25-30% （淋巴结阴性），10%（淋巴结阳性） 术后需常规行辅助治疗（化疗和放疗,无法切除肿瘤,治疗方案 新辅助化疗和外照射治疗（局部肿瘤无转移） 治疗后复查CT重新分期,术前新辅助治疗可能对原发肿瘤降期，提供行根治手术的机会 新辅助治疗可观察肿瘤的生物特性，并可将出现转移病人排除在手术之外,姑息治疗,转流手术（胃空肠转流）-针对胃梗阻 胆道空肠吻合（Roux-Y）-针对胆道梗阻 双转流术,姑息治疗,无法行手术病人，可通过ERCP

12、放置胆道金属支架或经皮胆道支架放置 胃梗阻可通过内镜放置金属支架于胃幽门或十二指肠,恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术,经肝胆道引流,外引流 内引流 塑料支架，金属支架 并发症 肝内出血 腹腔内出血 胆漏,内镜治疗的病人选择,平均生存时间=6个月 金属支架 效果较好，但费用高 堵塞发生在1年左右,化疗,可切除肿瘤的辅助治疗 -Gemcitabine及放疗 -联合5-Fu 进展或转移肿瘤 -Gemcitabine单药（营养状态差) -Gemcitabine + erlotinib（营养状态好） -Gemcitabine + nab-paclitaxel（紫杉醇）（营养状态好） -FO

13、LFIRINOX (5-FU, leucovorin, irinotecan, oxaliplatin) 疼痛：腹腔神经丛阻滞,预后,行根治性切除胰腺癌的预后与切缘，肿瘤大小，淋巴结转移及组织学分级有关 如果伴远处转移而未行积极治疗，平均生存3-5个月 局部进展肿瘤，未行治疗的平均生存6-10个月 外科切除，平均生存时间20-23个月 进展肿瘤行化疗平均生存接近12个月,England and Wales, 1971-2001 and followed up to the end of 2003,1年生存率,5年生存率,1年生存率,5年生存率,预后：疗效不满意 ，根治术后5年存活率34,男性,

14、女性,外科新技术,壶腹部癌,胰管末端、胆总管下端、壶腹部、乳头、十二指肠 男性多见，40-70岁 切除率和5年生存率高于胰头癌，因症状出现早 手术治疗同胰腺癌,十二指肠乳头癌,胰腺癌前病变,导管内乳头状黏液肿瘤（Intraductal Papillary MucinousNeoplasm (IPMN,IPMN是胰腺潜在恶性的囊性肿瘤 分泌黏液致胰管扩张，乳头肿大 发病率尚不明确 男：女：3:2 50-70岁，平均65岁,分类,主胰管型 分支胰管型 混合型,分支型,年轻人 常见在钩突 也可在胰腺体部和尾部 多至41 %为多灶性 大多数为良性病变 (80.5 %) 恶性转化低（相对主胰管型,主胰管

15、型（节段性或弥漫性,主要位于胰头 向远端进展，或进展至分支胰管 大多数含有恶性病灶,混合型,混合了主胰管型和分支胰管型,临床表现,常偶尔发现（CT/MR) 腹痛、背痛、黄疸、体重减轻等 复发性胰腺炎 急性糖尿病发生 胰腺外分泌功能不全（腹泻，脂肪泻,囊液分析,CEA是最好的指标 CEA 192 ng/ml 帮助鉴别黏液性和非黏液性囊肿,影像,分支型,分支型,主胰管型,混合型,混合型,多灶性,主胰管型恶性病变,分支型恶性病变,分支型的逐步进展至混合型及恶变,混合型恶性病变,治疗,IPMN的自然病程尚未了解 治疗策略有争论 依据年龄，一般状况，癌变危险率,手术指征,阻塞性黄疸 强化的固体成分 主胰

16、管 10 mm 囊性病变2-3cm，年轻人，体质良好，并需长期随访 FNA或活检提示疑异常,手术方式,胰十二指肠切除术 远端胰腺切除术 全胰腺切除术 肿瘤的节段性切除,早期IPMN合并癌的3年生存率为60-80% 非侵润性IPMN行胰腺部分切除有10%的复发 合并侵润性癌需辅助治疗（即使切端阴性，淋巴结无转移,胰腺黏液性囊腺瘤Mucinous Cystic Neoplasmof the Pancreas (MCN,几乎发生在女性 平均年龄：50岁 常为单个病灶 为癌前病变 （636 % prevalence发生为侵润性癌） 主要发生在胰腺的体部和尾部 如果发生在胰头，更可能为恶性 与胰管系统无

17、交通,临床表现,多数MCN生长缓慢、无症状 上腹部不适、饱胀 呕心、呕吐 腹块、背痛,恶性MCN,治疗,远端胰腺及脾脏切除 胰腺次全切除或中段切除 小于3cm无症状无结节的囊性病变可随访（6个月复出MRI和FNA） 恶性MCN-外科切除 辅助化疗：gemcitabine (GEM)+oxaliplatin,预后,无恶变的MCN预后好，总生存率达100% 复发率为0% 合并恶变的MCN5年生存率为20-60,胰腺其它肿瘤,浆液性囊性瘤Serous Cystadenoma (SCA,胰腺最常见的良性囊性肿瘤 生长缓慢 女性多见：75% 平均年龄61.5岁 直径在3-20cm 可在胰腺的任何部位 恶

18、变罕见,临床表现,大多数无症状 轻微的腹痛 罕见黄疸、腹块,影像,特征 -多囊 -蜂窝状 -单囊,多灶性,治疗,无症状可随访 有症状可手术切除 无法区别黏液性肿瘤或IPMN时可手术 手术方式 -胰十二指肠切除 -保留幽门Whipple术 -胰腺中段切除 -远端胰腺切除 -脾脏保留远端胰腺切除,胰腺假乳头实体瘤Solid Pseudopapillary Tumor,较少见 1%胰腺肿瘤 年轻女性多见 可位于胰腺整个部位 良性或低度恶性倾向 15%可见侵润特征 侵润周围脏器 转移少见（肝脏，腹膜） 淋巴结转移少,临床表现,腹痛 无症状，偶然发现 腹块 胰腺炎 黄疸 呕心、呕吐,影像,影像特征,很少

19、有胆管或胰管的阻塞 一般很少包裹或阻塞血管 可伴内部出血,治疗,完整切除肿瘤可达到治愈 远端胰腺切除 胰十二指肠切除 胰腺中段切除 合并转移非手术禁忌症 可同时切除原发和转移病灶 积极的治疗可获长期生存,胰腺神经内分泌肿瘤Pancreatic NeuroendocrineNeoplasms (PNENs,分为功能性和无功能性 发生率为1/100,000 占胰腺肿瘤的 3 % 30-60岁间常见 性别无差别 多为散发,免疫组化指标,Chromogranin A（嗜铬素A）阳性 Synaptophysin （突触小泡蛋白）阳性 Ki - 67 : 评价增生速度,囊性PNEN,恶性PNEN合并肝转移