儿科学：第五章第六节蛋白质-能量营养不良

1、第五节 蛋白质-能量营养不良,课时安排：2学时 教学课程：理论课 教学目的要求： 掌握：蛋白质-能量营养不良的临床表现、 熟悉：蛋白质-能量营养不良的病因与病理生理. 了解：蛋白质-能量营养不良的并发症,教学重点与教学难点： 重点：蛋白质-能量营养不良的临床表现、诊断和防治； 难点：蛋白质-能量营养不良的诊断和防治。 教学方法：讲授法 教学手段: 多媒体,定义,蛋白质营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是由于缺乏能量和（或） 蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以 下婴幼儿。临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减 少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能

2、紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性 者常有多种营养素缺乏,临床常见以下三种类型： 能量供应不足为主的消瘦型,以蛋白质供应不足为主的浮肿型 治疗前 治疗后 介于以上两者之间的消瘦浮肿型,营养不良,病因 食物摄入不足或不充分,食物吸收不足,食物供给不足,饮食习惯不良,food faddism,精神因素,代谢异常,疾病,负氮平衡总蛋白胶体渗透压 水肿,蛋白质不足,病理、生理改变,白蛋白（20g/L)酶功能 代谢低下 Ig免疫低下,能量不足 糖原消耗低血糖,相对总水量水电解质紊乱,脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良,细胞内K+到细胞外,低渗状态,肾浓缩功能,尿量比重,营养素缺乏,组织器官功能障碍,

3、膳食供给不足 (原发,疾病(继发,组织器官功能改变 形态改变,体内贮存下降 组织营养不足生化改变,胸腺、淋巴组织萎缩,Ig,抑制与烦闹不安,便秘或腹泻、纳差,血压下降，脉细弱,各系统功能低下,免疫功能,消化系统,泌尿系统,循环系统,神经系统,各种感染,食欲不振、腹泻,多尿、低比重尿,血压下降、脉弱、肢凉,表情淡漠、学习困难、智力低下,饮食不当,疾病因素,营养不良,低蛋白血症,脂肪消耗,糖原累积不足,水肿,细胞外液容量增加,肝脂肪浸润及变性,消瘦,低血糖,低渗性脱水 低钾血症 低钠血症,皮下脂肪减少、近消失 体重减轻,并发症,贫血,维生素缺乏,营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系,病因

4、,临床表现,并发症,新陈代谢异常,临床表现（中、重度,体重不增（能量不足）体重下降 -2SD发生偏离 皮下脂肪层消耗的顺序：腹部-躯干-臀部-四肢-面部,长期、严重身长不增、或缓慢,临 床 类 型,消瘦型 能量供应不足为主,浮肿型 蛋白质供应不足为主,消瘦-浮肿型 介于两者之间,实验室检查 无特异性,血糖 、 血胆固醇、 血淀粉酶、 血脂酶、血胰酶、 血浆PEAAs、 免疫功能、血前蛋白(PAS)、 血转铁蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、 血总蛋白、白蛋白、血Vit A,B,CHb、 电解质紊乱,尿肌酐、尿羟脯氨酸、 酮尿症,诊断,生长曲线的应用： 定期检查发现生长速度的变化 以确定生长的正常

5、或异常,膳食计算（摄入量评价-高危因素,体格检查（发现异常,病史收集（寻找病因,实验室检查（确诊依据,营养不良的体格测量评价anthropometric evaluation of malnutrition in children,评价目的 确定：是否有营养不良 严重程度如何,营养不良的体格测量指标,Normal,Weight/age% 10kg(100,65cm(87,100,7kg (70,75cm(100,70,7kg (70,1y,A,B,Height/age% 75cm(100,Weight/height% 100,指标 Indicators,Weight/age,Height/ag

6、e,Weight/height,参照人群（Reference Population,WHO 推荐 NCHS-CDC-WHO,Statistics,标准差 SD,Cut -off-point,标准差 -2SD,Classification,分型：说明不同的病因(三型) 分度： 严重程度(二度,W/age中位数- 2SD 中度: W/age中位数-(2SD3SD) 重度:W/age中位数- 3SD,低体重 Underweight,Height/age中位数- 2SD 中度: Height/age中位数-(2SD3SD) 重度: Height/age 中位数- 3SD,生长迟缓 Stunting,W

7、/H 中位数-2SD中度: W/H 中位数-(2SD3SD)重度: W/H 中位数- 3SD,消瘦 Wasting,三者可不一致，因与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关,人体测量方法用于营养评价结论应谨慎 人体测量常常是粗略的评价（ a crude assessment,人体测量并不能代表机体功能的测定，应避免仅用个人身体的大小来评价营养状况,应考虑其他因素,如遗传,治疗原则（个体,中度营养不良 去病因 补充适量蛋白质、能量和相应的营养素,重度营养不良 控制感染与其他合并症(优先处理危机生命的并发症） 纠正水电解质紊乱 高蛋白、高能量,防治低血糖、体体温、脱水、纠正水电解质平衡混乱，抗感染、

8、补充微量元素,第一阶段：调整机体内环境,第二阶段：纠正微量营养素的缺乏,1、多种维生素及 矿物质的补充： 2、开始喂养： 少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物； 口服或鼻胃管喂养； 鼓励母乳喂养,第三阶段：追赶性生长,目的：体重增长大于10g/kg/d 过度时期的喂养：最初48h,100ml牛奶：100cal，pr2.9g;之后每次增加10ml至有食物剩余。 过度后期的喂养：100ml牛奶100cal,pr2.9g不限量；能量150220kcal/(kg.d)pr4 6g(kg.d) 鼓励母乳喂养。 过度期后评估体重增长水平的监测： A:差5g/kg.d B:中等5 10g/kg.d C:良好10g/kg.d,第四阶段：其他,提供感官刺激和情绪上的支持： 温柔的呵护 快乐有刺激的环境 结构化的游戏治疗，15-30min/d 尽早开始身体活动 母亲的参与,出院后的随访 父母或带养者:喂养及结构化的游戏治疗 父母或带养者： 定期体检、预防接种、给予维生素A,预后