消化4-5肝硬化教案

1、病理学教研室教案课程名称病理学年级04本专业、层次临床5、6合班授课教师唐学清职称副教授课型(大、小)大学时3授课题目（章、节）肝硬化基本教材或主要参考书病理学第六版主编李玉林教学目的与要求：目的：认识和掌握肝硬化的病因和病机，分类，病理变化，临床病理联系.要求：、掌握门脉性肝硬化的病变和临床病理联系。、熟悉坏死后性肝硬化的病变；继发性胆汁性性肝硬化的病变。、了解肝硬化的分类概述；门脉性肝硬化的病因及发病机制；原发性胆汁性肝硬化及其它类型肝硬化（淤血性肝硬化、色素性肝硬化及寄生虫性肝硬化）。内容与时间安排，教学方法：内容：、门脉性肝硬化分钟、坏死后性肝硬化分钟、胆汁性性肝硬化分钟、小结分钟 方

2、法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解，适当使用板书2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点3、讲解中适当提问、举例、结合临床，以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性4、讲授结束时，对重点和难点部分进行小结教学重点、难点：重点：、门脉性肝硬化的病变（包括肉眼和光镜下的病变特点，其中重点掌握假小叶的病变特点）。、门脉性肝硬化的临床病理联系，其中重点掌握门脉高压产生的原因（或机制）和门脉高压症的病变及临床表现。难点：、门脉性肝硬化的发病机制、门脉性肝硬化的临床病理联系教研室审阅意见： 教研室主任签名：年 月 日 授课时间：2006.5.22-26. 第五节【肝硬化】(

3、Cirrhosis)一、概述 多种原因 肝细胞弥漫变性、坏死纤维组织增生 反复交错进行 肝细胞结节状再生 肝小叶结构和血液循环途径改建 肝脏变形、变硬二、分类1. 国际肝病研究会分类按病因分 病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性 隐源性按病变分 小结节型 大结节型 大小结节混合型 不全分隔型2. 我国的综合分类 门脉性肝硬化 最常见 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化三、门脉性肝硬变 (Portal Cirrhosis)（一）病因和病机1. 病毒性肝炎： 国内多见，多为乙型和丙型2. 慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%70%3. 营养缺乏： 缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪

4、 肝发展为肝硬化4. 毒物中毒：砷、四氯化碳等破坏肝组织（二）病理变化 镜下 正常肝小叶结构破坏、假小叶形成 形态： 圆形或椭圆形 中央V位置、数目 缺如 偏位或两个以上 汇管区：可包绕在假小叶内 肝细胞索：排列紊乱 胆汁淤积：细小胆管、假胆管增生 纤维间隔较薄且均匀，少量LC和单核细胞浸润 肉眼 早、中期体积正常或略增大，质地正常/稍硬 晚期 体积：缩小 重量：减轻 质地：变硬 表面：颗粒或小结节,大小在0.1-0.5cm 被膜：增厚 切面：弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔：较薄且均匀 小结肝细胞弥漫变性坏死实质和间质增生 假小叶形成和肝内纤维组织增生 肝内血液循环被改建 肝功能不全 门脉高

5、压症（三）临床与病理联系1. 门脉高压症 标准：1.96 kPa 机理：肝内正常结构的改建 压迫 假小叶、肝实质纤维化小叶下V、中央V及肝V窦门静脉回流受阻 肝A与门V形成异常吻合支门静脉压 表现 脾脏肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水 侧枝循环建立：门-体静脉间形成吻合 形成腹水原因 门脉高压毛细血管压力增大，管壁缺氧、通透性增加 肝细胞受损低蛋白血症 肝窦内压升高液体漏出 肝脏代谢、解毒功能紊乱醛固酮、抗利尿激素升高钠水潴留 门-体静脉间吻合的表现 食道下端V丛曲张：消化道出血 直肠V丛曲张：痔疮 脐周V丛曲张：“海蛇头”2. 肝功能不全 原因：肝实质长期破坏 表现： 雌激素灭活功能下降表现 睾

6、丸萎缩 男子乳腺发育症 蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张) 肝细胞性黄疸 晚期肝内胆管阻塞及肝细胞坏死 出血倾向：凝血因子合成减少 肝昏迷： 氨中毒、假性神经递质（四）结局 代偿：相对稳定-可持续较长时间 恶化：死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染四、坏死后性肝硬变（postnecrotic cirrhosis）（一）病因病毒性肝炎亚急性重型肝炎药物及化学物质中毒（二）病变肉眼：镜下：1、假小叶形态大小不一；2、纤维间隔较宽；3、炎细胞浸润及小胆管增生较明显。（三）结局：癌变率较高五、胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）（一）病因：胆道阻塞淤胆（二）分类：继发性和 原发性（三）

7、病理变化：肉眼：镜下：网状或羽毛状坏死；毛细胆管淤胆、胆栓形成；胆管破裂“胆汁湖”，汇管区胆管扩张及小胆管增生；纤维组织增生及小叶改建轻。图片图片图表动画示意图图片图片提问图片提问图片示意图图片提问图片图片图片图片图片图片图片列表图片图片图片图片讨论分钟结合图片讲解肝硬化的概念 病变基础 病变发展 实质和间质增生的后果（了解）结合图片讲解肝硬化的分类 坏死后性肝硬化相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化 除其余均 相当于小结节型肝硬化 门脉性肝硬化是最常见的类型，坏死后性肝硬化次之分钟病变形成过程强调三点 病变基础肝细胞弥漫变性坏死 病变发展纤维组织增生肝细胞结节状再生 实质和间质增生的后果：肝

8、小叶结构和血液循环途径 改建病变分钟强调病理变化尤其假小叶的概念、病变特点、意义、镜下如何区别肝小叶和假小叶？、假小叶形成对肝内血液循环的影响？肝脏质地变硬的原因？ 肝表面、切面结节的特点？肝表面、切面的结节，在镜下应是什么样的结构？引出临床表现分钟重点讲解肝硬化腹水形成 腹水是肝硬化最突出的临床表现 肝硬化腹水属漏出液/渗出液？ 有腹水体征，应考虑哪些疾病？结合图片讲解门-体静脉间吻合 对门脉高压症有特征性价值 食道下端V丛曲张破裂大出血是常见的死亡原因文字叙述肝功能不全的表现分钟结合门脉性肝硬化和坏死后性肝硬化的图片对比，然后列表比较 结节大小是其主要区别（大小、质地、颜色、形状） 比较的意义；坏死后性肝硬化的病程短、肝功能障碍明显，癌变率高分钟门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化的异同 小 结门脉性肝硬化的病变及临床病理联系。（图表）比较门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化的异同分钟复习思考题、作业题病案分析男性，45岁。肝区隐痛2年多，乏力、腹胀、腹泻20天入院。2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆、叩痛，肝肋下未扪及，剑下4cm，质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡