考试病理生理淋巴造血系统疾病.ppt

1、淋巴造血系统疾病,恶性淋巴瘤 髓性白血病,淋巴造血系统,髓样组织 骨髓及其各种造血细胞 淋巴样组织 淋巴器官：胸腺、脾、淋巴结、扁桃体 淋巴小结：肠粘膜固有层的集合和孤立淋巴小结群等 弥散淋巴组织：如粘膜相关淋巴组织（胃肠道黏膜、呼吸道黏膜、肺、咽、食管、泌尿道、涎腺、泪腺、甲状腺、生殖道、眼眶等部位）,淋巴造血系统疾病,特点 种类繁多； 有非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病； 肿瘤性疾病常累及多个解剖上独立的部位； 肿瘤性疾病临床表现为肿块或非肿块； 诊断的手段复杂。,骨髓多能干细胞的分化及相关肿瘤,多能干细胞 （骨髓）,髓细胞分化,淋巴细胞分化某一阶段的淋巴细胞克隆性增生淋巴样肿瘤：包括恶性淋巴瘤、

2、淋巴细胞白血病和浆细胞肿瘤等,粒细胞 红细胞 巨核细胞 单核细胞,克隆性增生,髓样肿瘤,髓样肿瘤多表现为白血病，主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征,本章主要讲授内容,恶性淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 髓性白血病 急性髓性白血病 慢性髓性白血病,恶性淋巴瘤（malignant lyphoma）,概述 概念：是原发于淋巴结和淋巴结外部位淋巴组织等处的恶性肿瘤 较常见，约占我国全部恶性肿瘤的3%4% 位居各种恶性肿瘤的第11位，是儿童和年轻人最常见的恶性肿瘤之一 组织学分类（依据瘤细胞的形态和组织结构特点） 霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma

3、, HL） 非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkins lymphoma, NHL）,恶性淋巴瘤,某些恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病存在重叠，是一个连续的谱系 临床表现：主要是淋巴器官肿大和结外淋巴组织的肿瘤性病变 恶性淋巴瘤的诊断与分类依据 临床特点 组织病理学特点 免疫表型特点 分子遗传学特点等 治疗及预后,恶性淋巴瘤病因和发病机制,病因 病毒的潜伏感染 EB病毒：Burkitt 淋巴瘤、鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤 HTLV-1：成人 T 细胞淋巴瘤/白血病 幽门螺杆菌的感染：胃黏膜相关淋巴组织B细胞边缘区淋巴瘤 发病机制 机体的免疫力和对疾病的抵抗力降低 器官移植的开展和免疫抑制剂的长期、大

4、量使用 艾滋病 其他,复习淋巴结组织学,淋巴结的分布及大小 成群地散在于全身浅表和深部 扁圆形或肾形 直径125mm,淋巴结基本结构,浅层皮质：淋巴小结和其之间的淋巴组织,髓索：相互连接的索状淋巴组织,髓窦：,副皮质区：,皮质淋巴窦：被膜下窦、小梁周窦,皮质,髓质,淋巴结,正常的淋巴结成群地散在于全身浅表和深部；直径约125 mm 扁圆形或肾形 T区：副皮质区+滤泡间区；B区：淋巴滤泡 淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构,淋巴结基本结构,淋巴结的基本结构初级滤泡,B1细胞,淋巴结的基本结构次级滤泡,次级淋巴滤泡生发中心细胞,1、中心母细胞 2、中心细胞 3、巨噬细胞 4、FDC 5、T细胞,4,1

5、,2,3,5,边缘带,髓索和髓窦,T区：副皮质区、滤泡间区,副皮质区,曲核细胞,副皮质区,正常淋巴结的免疫表型构像,B区：CD20,次级淋巴滤泡生发中心:ki-67,FDC：CD21,T区：CD3,霍奇金淋巴瘤概述,又名霍奇金病、何杰金病（Hodgkins disease,HD） 占全部淋巴瘤的10%-20% 定义：是一种在反应性细胞的“适当背景”中存在诊断性R-S细胞及其变型R-S细胞的恶性肿瘤 主要原发于淋巴结，淋巴结外原发HL是否存在？ 病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐向邻近或远处淋巴结扩散 组织学特征：Reed-Sternberg细胞和反应性背景细胞成分 晚期可累及脾脏、骨髓，但不

6、会转化为白血病,霍奇金淋巴瘤临床特点,好发于青少年和中年，有两个发病高峰年龄：15-27岁和50岁前后，以前者多见 男性多见（除结节硬化型HL） 单个或一组淋巴结（最常累及颈部和锁骨上淋巴结，其次为腋窝淋巴结等），无痛性、进行性肿大，以后累及邻近淋巴结群 胸腺是另一个常累及的原发部位 肿瘤进展可累及淋巴结外，尤其脾脏 晚期病人常出现发热、盗汗和体重减轻等“B”症状,霍奇金淋巴瘤基本病理变化,肉眼观 病变的淋巴结肿大，单个或成群，互不相连，活动 切面见淋巴结正常结构消失，呈均一灰白色、鱼肉状，可有黄色的灶性坏死 质地软或硬（结节硬化型HL见白色纤维组织围绕灰黄白色结节） 脾脏累及时，脾脏增大或正

7、常大小。切面见脾内散布灰黄白色不规则结节，形如岩斑，或为孤立性结节或呈粟粒状,霍奇金淋巴瘤基本病理变化,光镜观：反应性背景细胞成分+R-S 细胞 诊断性R-S 细胞 又称典型R-S细胞 是一种直径20-50mm或更大的双核或多核瘤巨细胞 瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜酸红或嗜碱性，边界常不清楚。细胞核圆形或椭圆形，呈双叶或多叶状，染色质粗糙，沿核膜聚集块状，核膜厚而清楚。各核或核叶中有一个巨大的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位核仁，圆形或椭圆形，周围有空晕 最典型的R-S细胞的双叶核、面对面的排列，犹如镜面，形成所谓的镜影细胞（mirror image cell） 具有诊断价值,霍奇金淋

8、巴瘤基本病理变化,变异R-S 细胞 单核R-S细胞或霍奇金细胞（Hodgkin cell） L/H型R-S细胞或爆米花细胞（popcorn cell） 见于结节性淋巴细胞为主型HL 形态特点：细胞体积大，细胞核皱折、多叶状、染色质细，核仁小、多个，胞浆淡染 腔隙型R-S 细胞（陷窝细胞，lacunar cell） 主要见于结节硬化型经典型HL 形态特点：细胞体积大，胞浆丰富而透亮，多叶核、染色质细，多个小核仁 多形性或未分化R-S 细胞 见于淋巴细胞削减型经典型HL 形态特点：细胞体积大，大小、形态不规则，可呈梭形，多形性明显，核大、不规则，染色质粗，核仁大、明显,霍奇金淋巴瘤基本病理变化,反

9、应性成分 非肿瘤性炎细胞成分 小淋巴细胞，主要成分(主要是T淋巴细胞) 嗜酸性粒细胞 组织细胞、上皮样组织细胞 浆细胞 嗜中性粒细胞等 间质成分 毛细血管增生 纤维组织增生、玻璃样变,诊断性R-S细胞,L/H型R-S细胞,腔隙型R-S细胞,多形性R-S细胞,霍奇金淋巴瘤最新分类,WHO霍奇金淋巴瘤最新分类（2001年） 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤，结节硬化型 经典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型 霍奇金淋巴瘤，混合细胞型 霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞削减型,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant hodgk

10、in lymphoma，NLPHL）,淋巴结结构破坏，被模糊不清、大小不一的结节代替 结节内小淋巴细胞背景上分布着“爆米花”细胞、组织细胞和上皮样组织细胞 典型的R-S细胞很少或缺乏 免疫表型：爆米花细胞LCA+、CD20+、CD15-、CD30- 部分NLPHL可转变为高度侵袭性B细胞淋巴瘤,NLPHL低倍镜观,NLPHL高倍镜观,爆米花细胞,组织细胞,结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤（ nodular sclerosis clssical hodgkin lymphoma，NSCHL）,国外报告多见于年轻女性 淋巴结被膜增厚，有大量胶原纤维增生并分割病变的淋巴结呈大小和形态不一、境界清楚的结节

11、 典型病变的结节内由数量不等的淋巴细胞、中性和嗜酸性粒细胞等组成的背景上分布有数量不等的腔隙型R-S 细胞和少量诊断性R-S 细胞（纤维化期）免疫表型：大细胞LCA-、CD20-、CD15+、CD30+ 早期病变为富于细胞期，然后纤维组织增生逐渐发展结节形成 融合纤维化 此型不转变为其他亚型，预后较好,NSCHL低倍镜观,NSCHL中倍镜观,NSCHL高倍镜观,陷窝细胞,富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-rich classical hodgkin lymphoma，LRCHL）,淋巴结结构破坏，肿瘤呈弥漫性生长 背景细胞为大量小淋巴细胞和数量不等的上皮样组织细胞，可混有

12、少量嗜酸性粒细胞或浆细胞等 肿瘤细胞数量少少量诊断性R-S细胞，一些霍奇金细胞和陷窝细胞 免疫表型：大细胞LCA-、CD20-、CD15+、CD30+ 此型可进展为混合细胞型,LRCHL中倍镜观,LRCHL高倍镜观,混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（mixed cellularity classical hodgkin lymphoma，MCCHL ）,淋巴结结构部分或弥漫性破坏 反应性背景细胞（淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞）上散在分布的霍奇金细胞和较多的诊断性R-S细胞 有时可见散在的上皮样组织细胞团或肉芽肿 可有灶性坏死和不规则的纤维化 免疫表型：LCA-，CD20-，

13、CD15+、CD30+ 此型在HL中是最多见的一种亚型，预后较好 可转变为LDCHL,MCCHL高倍镜观,诊断性R-S细胞,MCCHL高倍镜观,诊断性R-S细胞,淋巴细胞削减型经典型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-depleted classical hodgkin lymphoma，LDCHL）,淋巴结结构全部破坏 淋巴细胞和其它背景细胞成分显著减少 少数诊断性R-S细胞和数量不等的多形性R-S细胞 有两种组织学形态 弥漫纤维化型：淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增多和无定形蛋白物质沉积，有少数诊断性R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞，常有坏死 网状细胞型（霍奇金肉瘤）：细胞丰富，多量多形性R

14、-S细胞和少数诊断性R-S细胞、梭形肿瘤细胞，背景细胞少见，坏死更广泛 免疫表型：LCA-、CD20-、CD15+、CD30+ 老年人多见，预后最差,LDCHL弥漫纤维化型低倍镜观,LDCHL 弥漫纤维化型中倍镜观,LDCHL网状细胞型中倍镜观,LDCHL 网状细胞型高倍镜观,霍奇金淋巴瘤预后,总的预后：国外五年生存率75% 不同类型的预后 最好：NLPHL 最差：LDCHL 较好： NSCHL LRCHL MCCHL,霍奇金淋巴瘤的诊断及鉴别诊断,完全依赖于淋巴结活检，结合以下三方面进行诊断 临床表现 形态学改变 免疫表型分析 鉴别诊断 淋巴结反应性增生 传染性单核细胞增多症等,非霍奇金淋巴

15、瘤概述,曾译为非何杰金淋巴瘤 占所有淋巴瘤的80% 90% 与HL相比，NHL特点： 发病部位多变， 2/3发生在淋巴结，1/3发生在淋巴结外部位（消化道、呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺、CNS等） 临床表现多样 组织病理学形态复杂、种类多 某些情况下，淋巴瘤与淋巴细胞性白血病相重叠 细胞相对单一等,非霍奇金淋巴瘤分类,分类的演变最复杂 Rappaport分类（1966年） Lukes和Collins及Kiel分类（1975年） 工作分类（1982年） 新的Kiel分类（1992年） 修订的欧-美分类（REAL分类，1994年） WHO最新分类（2001年） 分类演变：单纯形态分类形态与功能结

16、合分类临床、形态、免疫表型、细胞遗传学和基因分析相结合分类,非霍奇金淋巴瘤分类的基础,德国病理学家Lennert等提出的淋巴细胞转化模式 是Kiel分类、REAL分类、WHO最新分类的基础,非霍奇金淋巴瘤分类,WHO新分类（2001年） B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤,B细胞肿瘤（ WHO分类，2001年）,前驱B细胞肿瘤 前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B- ALL/LBL） 成熟(周围)B细胞肿瘤 B慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL） B幼淋巴细胞白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区淋巴瘤（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤（PC

17、M） 骨孤立性浆细胞瘤（BSP） 骨外浆细胞瘤（EOP）,结外黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL） 恶性潜能未定的B细胞增生性疾病 淋巴瘤样肉芽肿病 移植后淋巴组织增生性疾病，多样性,T细胞和NK细胞肿瘤（ WHO分类，2001年）,前驱T细胞肿瘤 前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 （T-ALL / LBL ） 母细胞性NK细胞淋巴瘤 成熟(周围)T细胞肿瘤 T幼淋巴细胞性白血病（T-PLL） T大颗粒淋巴细胞性白血病 （

18、T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型,肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病（MF） Sezary综合征（SS） 原发性皮肤型间变性大细胞淋巴瘤（PCALCL） 外周T细胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL） 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL） 母细胞性NK细胞淋巴瘤 恶性潜能未定的T细胞增生性疾病 淋巴瘤样息肉病,WHO新分类的特点,分类依据：组织病理学、免疫表型、遗传学特征、临床表现和过程 强调独特的临床病理、免疫学表型和遗传

19、学表现 明确了淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系 废弃了对淋巴瘤的恶性程度的分级，根据淋巴瘤的全身程度和临床进展情况引进了惰性、侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤的概念,中国常见的非霍奇金淋巴瘤类型,成人 弥漫大B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 B慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 粘膜相关淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤 儿童和青少年 急性（前驱）淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤举例,弥漫大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）,最常见，占20% 是一组形态变化较大、异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，包括了中心母细胞性、B

20、免疫母细胞性、间变性大B细胞性及富于T细胞/组织细胞性的B细胞淋巴瘤和浆母细胞性淋巴瘤等 预后差,弥漫大B细胞性淋巴瘤,临床特点 多见于老年人，平均年龄5060岁 原发于淋巴结及结外部位（纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处） 约1/3病人有“B”症状（发热、盗汗和体重减轻） 临床病情发展快，即淋巴结或结外组织肿块迅速长大 组织病理学改变 形态相对单一的大淋巴细胞样细胞弥漫性浸润 瘤细胞形态多样，可类似中心母细胞、免疫母细胞或浆母细胞。瘤细胞核通常均大于巨噬细胞的核，核仁明显，单个或多个，核染色质较粗、边集，核分裂象易见，细胞浆较丰富 多核瘤巨细胞、R-S细胞样细胞也可出现。,弥漫大B细胞性

21、淋巴瘤,免疫表型 瘤细胞表达B细胞标记：CD19、CD20 部分表达CD10、BCL-6、MUM-1 细胞遗传学 绝大多数病例IgH和IgL基因重排，约30%病例bcl-2基因重排。约1/3病例bcl-6基因重排。,DLBCL：中心母细胞型,DLBCL：免疫母细胞型,Burkitt淋巴瘤,概述 是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度侵袭性的B细胞肿瘤 临床 三种形式：非洲地区性、散发性和HIV相关性 好发年龄：儿童、青少年 好发部位：颌骨、腭部，一般不累及周围淋巴结 非洲地区性Burkitt淋巴瘤和EB病毒感染密切有关,Burkitt淋巴瘤,组织病理学改变 瘤细胞呈弥漫性生长 瘤细胞为中等大小

22、的淋巴细胞样细胞，形态单一，核分裂像较多；瘤细胞间散在分布有吞噬核碎片的巨噬细胞，形成所谓的“满天星”结构 免疫表型 瘤细胞表达CD19、CD20、SIg和CD10 Ki-67：几乎100%的瘤细胞阳性 细胞遗传学改变 出现与第8号染色体上c-myc基因有关的易位，最常见的是t（8;14）,Burkitt淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,非特殊性外周T细胞淋巴瘤（peripheral T cell lymphoma，unspecified ）,是形态学和免疫表型上表现为异质性的一组T细胞肿瘤，包括了以往分类中的T免疫母细胞性淋巴瘤、多形性外周T细胞淋巴瘤、透明T细胞淋巴瘤和淋巴上皮样淋巴瘤等亚型

23、新的WHO分类将这些类型T细胞淋巴瘤归为一类，其主要依据是其临床生物学行为类似,非特殊性外周T细胞淋巴瘤,临床特点 常为成人 主要发生在淋巴结，也可发生在结外如乳腺、子宫内膜、胃、肝脏、听神经等； 多数病例有全身症状如发热和体重减轻，少数病例还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、皮肤瘙痒等； 临床进展快，呈高度侵袭性过程。,非特殊性外周T细胞淋巴瘤,组织病理学改变：形态学变化多样，但有其共同的形态学特点 受累淋巴结结构多数破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有上皮样小静脉增生，内皮细胞明显肿胀； 瘤细胞弥漫浸润，由大小不等的多形性淋巴细胞样细胞组成，常伴有较多的非肿瘤性反应性细胞（如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织

24、细胞等） 瘤细胞常围绕小血管生长，并可浸润并破坏血管壁。,非特殊性外周T细胞淋巴瘤,免疫表型 瘤细胞表达成熟T细胞标记：CD2、CD3、CD5等 分子遗传学特征 TCR基因单克隆性重排,UPTCL小细胞,UPTCL中等大小细胞,UPTCL大细胞,UPTCL多形性,非霍奇金淋巴瘤的诊断和鉴别诊断,诊断：依赖于对病变淋巴结或相应组织的活检 临床表现 形态学改变 免疫表型分析 基因重排分析 细胞遗传学分析 鉴别诊断,髓性白血病（myelogenous leukemia）,髓性白血病概述,骨髓造血干细胞的克隆性增生，可以向粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系统分化，形成粒细胞性白血病、粒单核细胞性白血

25、病、红包细胞和巨核细胞白血病 特征：骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，累及周围血及肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，一般不形成肿块 临床特点 血液白细胞数量常明显增多 常导致贫血、出血和感染 发病情况：在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位 死亡率：在我国各种恶性肿瘤死亡率中居第六或第七位 分类：急性髓性白血病和慢性髓性白血病,髓性白血病分类,急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML） 又称为急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL） 分类依据：白血病细胞的分化程度和主要的细胞类型 FAB分类 M：

26、急性粒细胞白血病，未分化型 M：急性粒细胞白血病，最少分化型 M：急性粒细胞白血病，成熟型 M：急性早幼粒细胞白血病 M：急性粒单核细胞白血病 M：急性单核细胞白血病 M：红白血病 M：急性巨核细胞白血病,髓性白血病分类,慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML） 又称慢性粒细胞白血病 淋巴细胞白血病不包括在内 目前已经肯定某些淋巴瘤/白血病可看成是同一疾病过程的不同的发展阶段 WHO最新分类也体现了这一点 分类：急性淋巴母细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病,白血病,分类 根据病情急缓和白血病细胞成熟程度 急性白血病 慢性白血病 根据增生细胞的类型 淋巴

27、细胞性白血病 粒细胞性白血病 根据周围血白细胞数量 白细胞增多性（15X109/L） 白细胞不增多性,急性髓性白血病病理变化,周围血检查（三联征） WBC数量增多：可高达100109/L，50%的病例10109/L WBC质的变化：可见大量的原始细胞 贫血及血小板减少 骨髓像涂片检查 原始细胞（母细胞）弥漫性增生（30%），取代原骨髓组织 淋巴结 一般不引起全身淋巴结肿大 可有轻度淋巴结肿大，原始及幼稚细胞主要在副皮质区和淋巴窦内浸润 脾脏轻度肿大：原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润，并可压迫白髓 肝脏不同程度肿大：原始及幼稚细胞主要在肝窦内浸润,急性髓性白血病病理变化,脾脏轻度肿大：原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润，并可压迫白髓 肝脏不同程度肿大：原始及幼稚细胞主要在肝窦内浸润 其他器官的浸润：急性粒单核细胞白血病（M）和急性单核细胞白血病（M）还可侵犯皮肤和牙龈,急性髓性白血病病理变化,粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma） 又称绿色瘤（chloroma），为骨髓外局限性的原始