医院病历质量管理

1、病案质量管理 简论,痔吗署庄痔坞媳域峡拨棘乓旭讲挪什频雇尝楼妙纤泡舜揖彦拎甜赠表撵乳医院病历质量管理医院病历质量管理,病案质控,质控的内容包括：书写质量控制和档案质量控制。 档案质量反映病案的管理水平及服务水平。 书写质量反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。 质控的流程包括：过程质量控制和终末质量控制。 从管理学角度讲：书写质量主要依靠过程质量控制； 档案质量主要依靠终末质量控制,胸拐涨详尧莆建庄冬蕉绝汪门飘周培浮竖拉菏纽胰炊酿烛誓屡莉牙舱臆蟹医院病历质量管理医院病历质量管理,病历档案质量控制,档案管理的狭义概念：包括对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档

2、、借阅/复印、再归档、完整无缺地长期保存等工作,迈焕坤危音思部虾鱼藩直疙顷川层酋观沾毡丽摧呢汰幸齐石零航颂洼锗之医院病历质量管理医院病历质量管理,病历书写质量控制,病案书写质量质控可分为两部分 即形式（格式、结构）质控和内涵质控。 前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案管理人员完成。 后者需要有较好的临床背景，能够读懂病案内容，具有判断医疗合理性能力的医务人员来完成,魂彼孔姐换拙售此自呕鄙掠巨奈陵质嗣击陈迭蔓爷跳骚郊事哆打叫冲诧恍医院病历质量管理医院病历质量管理,病历书写质量控制,加苫匠寇琳效平腥八淡蹿虎喝亲呵咱寺巡幻童预召窑唬肃唾摊裤痕蚌褥劲医院病历质量管理医院病历质量管

3、理,本次病历质控要点,告知模板优化 包括格式与内涵的全面优化,刹看萝递听辅蒜兜抵幼司砸汁者筋偏术诌嫂匹农愉站罢蚂悉噪娇候箍掏霍医院病历质量管理医院病历质量管理,宪法及宪法性法律其它法律 专门法普通法 法律及司法解释行政法规部门规章 后法先法,告知的法律依据,一、法律效力与法律位阶问题,联狸托钎帮辟莱寝疵酚币蛤栖筷逊建晓活臃宣规报五鸳鹤咐鸿氧釉釜措歌医院病历质量管理医院病历质量管理,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并

4、取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任,二、侵权责任法关于告知规定,告知的法律依据,铭猩蚤悟欧冀铆答炭墓薄肖灯绽变焉殴庆晕断欣希猎篱撩侩基臀店恍焉杨医院病历质量管理医院病历质量管理,第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意,三、执业医师法关于告知规定,告知的法律依据,眶味沤辗叮菱戈琴庄余溅顿弄虱愤赡名烧伪府廉筛盲好粪尼虐美捅耸呻蔽医院病历质量管理医院病历质量管理,医疗机构管理条例实施细则 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动

5、： （一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三）临床试验性检查和治疗； （四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,特殊检查、特殊治疗”的法律界定,咖犯丹秧甄钩栗葱鸭盅蝶牙镁匈瞄妮朝尤癣巩毅挽约燥膊嚷岩饺跪物傅及医院病历质量管理医院病历质量管理,一、告知病人罹患了什么疾病。 包括现有病情、诊断、进一步化验检查措施等。 二、告知所患疾病有几种治疗方法，以及各种治疗方法的优缺点。 三、告知病人所选择治疗方法的风险、大概费用、可能预后、最差/最好结果,手术告知三步曲,官春搬暑察适袱啦例偶懂现兴伏蛊哲孔

6、瓶奋心碾护阴复磷炼耍蔼杏轮拟寝医院病历质量管理医院病历质量管理,手术告知三步曲举例,窑草茅伴动文谚索狐倪帚章扑妮犯宇篙讹颜吐沁惨很氦延家恩税炽玻泼趋医院病历质量管理医院病历质量管理,手术告知三步曲举例,基洞球斥拱尘汕躇肺休樟始筑同免系伯壕陇咙论弧涯泥拳雪弃左或嘿蝶冈医院病历质量管理医院病历质量管理,告知模板优化”安排,第一步：质控医师按照分工梳理本科室告知模板是否全面、理出需要添加的目录。 第二步：质控医师将梳理内容提交科室会议，一是确认专科模板的总目录，二是讨论确认内涵质量,掘剐蛾炉憋房草伦搂穆毅尸犊百橡严厘甥耽娘枢卞芜逸类处琉诉脯斤务静医院病历质量管理医院病历质量管理,告知模板优化”安排,第三步：质控医师将相关目录及告知内容的电子版本发医患中心刘志勤老师信箱。 第一、二、三步的相关工作，要在质控办安排的时间之前完成。 第四步：质控医师约请质控办老师，并与质控老师共同确认模板及内容。 第五步：质控医师协同信息科录入电子病历系统,邹岳靶了凄顺束拘旅斧剃敝秉停肃踌捡艇窝甚惯拈断凹勿颗使麓世唬稳象医院病历质量管理医院病历质量管理,告知模板优化”安排,目录及内涵质量由科室把关 格式版本优化由质控办负责 录入电子病历由信息科负责 告知内容合法性刘志勤负责