人工肝血液净化基础ppt课件.ppt

1、北京地坛医院 ICU 99 年, 88 例 中山医大三院, 99 年 30 例, 2000年 51 例 南昌九院, 99年 43 例, 2000年 64 例,36,血浆置换的缺陷,经血传播疾病风险 血浆过敏反应, 过敏性休克 低血钙, 代谢性碱中毒 血浆来源困难/损失大量有用物质 蛋白质 凝血因子 促肝细胞生长因子, 调理素,37,血浆置换的量-效关系,血浆置换量 根据体重计算全身血量 根据红细胞压积计算血浆量(L) Wtkg13(100%Hct) Wtkg 6.78%M/6.23%F (100%Hct) 实际血浆置换量 循环次数越多, 交换效率越低 第1循环: 10%; 第10循环: 65.

2、2%; 第15循环: 79% 应置换固有血浆量的65%70%; 或高容量置换,38,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,y = V + Vax (0 a 1),39,ALSS 治疗重型肝炎治愈好转率,早, 中, 晚分期实际反映病情轻, 中, 重程度,40,HD 治疗肝昏迷和 HRS 的疗效,1979 年, BMJ 去除血氨并不影响肝昏迷的病程 不能治疗肝衰竭和肝肾综合征 1997 年, Wikinson 25 例肝硬化并肾衰无存活 50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢复 2000 年

3、, Arroyo 型HRS: 非对照性研究证明无效 大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应,41,PE 治疗危重肝衰,PE - 间断性体外循环 不能改善血流动力学, 反使其恶化 PE - 不能有效清除水溶性毒素 不能防治脑水肿, 肝肾综合征 短时体外循环, 清除 MMS 总量不足 PE - 失衡综合症 引起渗透性脑水肿,42,透析失衡综合症Disequilibrium Syndrome,在透析过程中和透析后不久出现的一组全身性和神经性症状 早期表现包括恶心, 呕吐和头痛 严重者包括抽搐, 迟钝和昏迷 其发生与脑水含量急性增加导致渗透性脑水肿,43,透析失衡综合症渗透性脑水肿,渗透压梯度差导致脑

4、水含量急性增加 短时间内溶质大量清除 脑血屏障透过性差异 脑脊液 pH 急性变化 CO2与 HCO3-渗透性差异 脑血流灌注减低 低血压和有效循环血容量减少,44,血浆区,细胞外液,细胞内液,置换失衡综合症,短时间内溶质大量清除 脑血流灌注减低 FFP 加入 20% 保存液, 胶体渗透压低 (2025 mmHg : 30 mmHg),45,超滤与再充盈失衡UF & Replenish Unbalance,超滤 有效动脉血循环容量下降 外周血管阻力降低 短时溶质大量清除血管再充盈不及 超滤 (UF) 0.25 ml/kgmin 低血压的发生率呈指数型上升,46,首次使用综合征first-use

5、syndrome, FUS,由于使用新滤器产生的一组症候群 临床分为 A, B 两种类型 纤维素膜表面羟基可激活血液中的补体 补体以及白细胞在肺血管壁的沉积 白细胞减少, 透析中 PaO2 的降低 用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟基, 可减低补体激活的程度 大部分合成膜如聚丙烯腈, 聚砜, 聚碳酸酯,聚甲基腈等表面无羟基,47,首次使用综合征的分型,48,人工肝血液净化操作要点,血液通路建立与导管护理 滤器的预充 血流动力学不稳定的对策 肝素抗凝要点,49,建立血液通路的方法,动静脉直接穿刺 股静脉穿刺置管 锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管,V. jugularis interna

6、,V. subclavia,V. femoralis,A. radial,50,建立血液通路的选择,颈内静脉穿刺置管法 易于长期固定 不易发生出血, 血肿 血流量恒定充足 不易感染 适于危重病人治疗 24小时连续治疗 肝性脑病躁动病人,V. jugularis interna,51,导管的护理,穿刺部位渗血或皮下血肿 静脉补充凝血酶原复合物 局部注射立止血,外用凝血酶,并压迫止血 血小板20109/L者，需输注单采血小板 导管栓堵的处理与预防 肝素盐水吸注冲洗 注入尿激酶溶液溶栓, 时间 15-30 min 1:4 肝素液封管, 平时禁做液路,52,导管感染的表现,肝病病人免疫力低下,极易发生

7、导管感染 置管后 2 周左右或 2 周以后出现 基础体温正常或低热 血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒战, 高热 拔除导管后体温迅速恢复正常 可能系潜在 Sepsis 由于体外循环激活补体, 使炎症反应扩大化所致,53,导管感染的处理,导管应 2 周左右更换 及时更换或立即拔除导管 导管尖端,导管皮下隧道段及血培养 施行物理降温 应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素, 如万古霉素、去甲基万古霉素,54,低血压或诱导期低血压的对策,血管活性药物微量泵入维持血压 治疗从低血流量 (50 ml/min) 开始 血流量80 ml/min 不分浆, 不超滤, 不透析 逐步调节血流速度 最高流速120 ml

8、/min,55,严格掌握液体泵入和滤出速率,透析/置换液泵入和滤出速率 1:1 需脱水时: 提高滤出液的流速 需补充血容量时: 减低超滤泵流速, 进行反超滤 无自动称重系统应自备平衡秤 同时称量透析液和滤出液的总重 总重无变化, 出入量相等 总重增加, 出大于入, 发生超滤 总重减少, 出小于入, 发生反超滤,56,滤器的预充,预充液 肝素盐水(1 2500 u : 2 000 ml) 液体流向 由静脉端至动脉端反向预充 目的 排除滤器中的气体及消毒剂 肝素盐水浸泡滤器膜至饱和 6 小时可明显增加超滤率和溶质清除率,57,滤器的预充,环氧乙烷 (EOG) 灭菌 至少 600 ml, 充分预冲

9、避免 EOG 残留 高压蒸汽灭菌 缓慢预冲 消除膜孔中的微气泡 防止滤器凝血,58,滤器的预充,活性炭灌流器 按标识自下而上开始预充, 彻底排出气体 先用 5% GS 液, 避免治疗时低血糖发生 预充液, 闭路循环高泵速 (冲洗灌流器预期血流速度的 1.5 倍) 树脂灌流器 生理盐水预冲 用 5% 白蛋白液灌注, 可避免引血期低血压,59,透析置换液的配制,置换透析液 0.9%NaCl, 5%GS, 10% KCl, 5% NaHCO3 10% Ca-gluconas, 25% MgSO4按比例配制 不用含乳酸盐/醋酸盐的成品液 腹膜透析液 乳酸盐林格氏液 肝衰竭/MODS 时, 醋酸/乳酸代

10、谢为碳酸氢盐能力障碍, 反而导致/加重酸中毒 低钠血症纠钠 24 h不得15 mmol/L,60,血浆置换要点,置换液量 根据体重计算全身血量 根据红细胞压积计算血浆量(L) Wtkg13(100%Hct) Wtkg 6.78%M/6.23%F (100% - Hct) 置换液-新鲜冰冻血浆(FFP) 严重低凝血症, 禁用血浆替代品 可应用 EC-4A 专用血浆成份分离器,61,血浆置换要点,血流速: 80120ml/min 分浆率: 血流速的 2030% 诱导期低血流速时不分浆 流速过低, 超滤量过高易发生滤器破膜/凝血 导致 RBC 损伤, PLT 消耗, 甚至 DIC 补钙(10%CaC

11、l2 20 ml / FFP 1 000 ml) 对抗枸橼酸钠 可防止血浆过敏反应,62,肝素抗凝要点,低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握 用量不足 - 滤器凝血 用量过多 - 出血并发症 选用第 2 代小分子肝素(诺易平) 抗凝作用 小分子肝素低分子肝素普通肝素 出血并发症 小分子肝素低分子肝素普通肝素,63,肝素抗凝要点,体外肝素化 根据病人 PTA 计算初始泵入量, 不同品牌肝素系数不同, 需在实践中摸索 根据跨膜压 (TMP), APTT 调整剂量, 维持APTT 在 90120 sec之间 PE 时随着置换量增加, 凝血机制改善, 肝素应梯次 (1 000 ml) 增量 术后应用鱼精

12、蛋白中和 要考虑到肝素滤出丢失, 不能 1:1 给予 要注意肝素反跳, 及时追加,64,出血风险与肝素化方案,低分子肝素用量计算公式: 每小时用量 (mg/h) = (40 mg PTA%) / h,65,肝素抗凝要点,低凝血症, PTA 0% 首先进行血浆置换 初始尽可能不用或少用肝素 监测 TMP, APTT, 警惕滤器凝血 门脉高压, 消化道症状明显者 易发生上消化道出血 生长抑素, 第 3 代 H2 受体拮抗剂预防,66,肝素抗凝要点全血双管凝固时间测定仪,预测个体化肝素量 预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量 检出未被中和的残余肝素量 即时检测 APTT (部分活化的凝血激活酶时间) AC

13、T (活化全血凝固时间) PT (凝血酶原时间), TT (凝血酶时间) FIB (纤维蛋白原),67,肝素抗凝要点,术后观察滤器凝血状态 0 级: 无凝血或数条纤维凝血 I 级: 部分凝血或成束纤维凝血 II 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 III 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 0 级, I 级滤器 - 肝素用量合适 II 级, III 级滤器 - 肝素用量不足,68,无肝素化,充分预冲 彻底排除滤器及管腔内残存空气 2 L 肝素生理盐水 (肝素 2000 U/L) 膜内外对流, 清洗膜孔内, 充分浸泡 引血 无肝素生理盐水冲洗(滤器管路总容积等量) 血液将肝素

14、盐水冲出后再连接静脉管路 滤器倒置保证血液均匀地分布到每根纤维内,69,无肝素化,治疗参数 前稀释,血流速度尽可能高 每隔 15 分钟冲洗滤器及管路 1 次 如滤器情况良好, 以后延长冲洗间隔 冲洗液量与滤器管路总容积等量 设置脱水将累计冲洗液量/h 计算在内 高容量前稀释法替代间断冲洗 间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释,70,急性肝衰竭的预后,可逆性肝衰竭 肝细胞如保留 50% 以上 肝细胞功能“顿抑”-水肿型 虽有变性及功能障碍, 渡过急性期, 肝细胞再生迅速, 可望恢复 不可逆性肝衰竭 肝细胞坏死面积 2/3者, 视野一片荒凉 肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性 存活的肝细胞有重度变性,71,急性肝衰竭的预后,肝脏再生衰竭 1 周时间, 经 35 次连续治疗 PTA 30% FP 7 ng/ml HGF 3 ng/ml AKBR (草酰乙酸/羟丁酸) 0.60 肝穿新生肝细胞团块面积 40%,72,人工肝治疗观念的进展,70 年代 肝脏有强大的再生能力 To buy time for regeneration 80