腰椎间盘突出症诊疗.ppt

1、腰椎间盘突出症诊疗,合肥新民康复医院 孙宁 2019年1月,腰痛,腿痛,一、腰椎间盘突出症的概述 二、解剖概要 三、发病原因、诱发因素 四、临床表现、体征 五、影像学检查 六、康复、治疗 七、预防,概述,腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各组份（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后侧方椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和（或）脊髓等受到刺激或压迫，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。严重可引起下肢瘫痪,腰椎间盘突出症,腰腿痛最常见原因,腰椎

2、间盘突出症定义,腰椎间盘突出症,是临床常见病和引起 腰腿痛最主要原因,给患者的工作和 生活带来诸多痛苦,甚至造成残疾而 丧失劳动能力,下腰部为好发部位 98% L4/5最多，L5/S1次之,腰椎间盘突出症是我们人类所特有的一种疾病,人类是唯一直立行走动物，腰椎为应力集中点,解剖概要 -腰部椎骨,解剖概要 -腰椎间盘,组成：外部纤维环、内部髓核、上下软骨板。 作用：连结、缓和冲击。保持脊柱的长度；维持身高；联结椎间盘上下两椎体；使椎体间有一定活动度；使椎体表面承受相同的压力；缓冲作用，起着弹性垫的作用,腰椎间盘 -神经分布,椎间盘的神经分布与血管相似， 在纤维环的周边有丰富的神经末梢， 其深部、

3、软骨板和髓核内无神经纤维。 前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维,解剖概要 -腰部韧带,腰椎间盘突出症病理分型（一,椎间盘根据突出程度可以分为： 1、椎间盘膨出 （bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。 2、椎间盘突出 （protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。 3、椎间盘脱出 (extruded) ：重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内,腰椎间盘突出症

4、病理分型（二,根据突出位置分型,1、中央型 2、旁中央型 肩上型（腰椎向健侧侧弯） 3、旁侧型 腋下型（腰椎向患侧侧弯） 根前型（腰椎前屈后伸活动受限） 4、极外侧型 少见 所压迫的神经根高一阶段（小米辣型） 5、许莫氏结节（特殊类型,轮胎理论北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军,通俗的讲，椎间盘的结构类似轮胎一样； “外胎”是比较坚韧的纤维环组织， “内胎”则是像胶冻一样的髓核组织。 很多人腰痛是因为纤维环结构有了退化和损伤， 相当于“外胎”有了小的裂缝， 里面胶冻样的髓核组织则有少量的渗出， 加上椎间盘内压力增大， 刺激了周围神经组织， 导致神经炎症， 产生腰痛甚至下肢放射痛等症状,腰椎间盘突出

5、症发病原因（一,内因 随着年龄的增长， 椎间盘的纤维环降低了弹性和韧性或椎间盘有发育上的缺陷。 退变,腰椎间盘突出症发病原因（二,1、积累损伤； 是引起腰椎间盘突出症的主要原因,2、急性外伤； 急性外伤是一个诱发因素因素,压迫腰丛神经根或马尾神经,腰椎退行性变或外力损伤,腰椎间盘内、外压力平衡失调,腰椎纤维环破裂、髓核突出,根本病因,生物力学改变,病理改变,临床症状,腰腿痛、大小便障碍,腰椎间盘突出症常见诱因,腹压增高：如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 腰部外伤：急性

6、外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 职业因素：如长期开车、需久坐者，易诱发椎间盘突出。 受寒与潮湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩和肌肉痉挛使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂,临床表现,1）腰部疼痛 多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。 （2）下肢放射痛 一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状。 （3）腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。 （4）脊柱侧弯 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。 （5）下肢麻木感 病程较长者，常有主观麻木感。 （6）患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏

7、动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别,体格检查,仰卧位检查 直腿抬高试验（Lasegue征） 1、坐骨神经牵拉试验 直腿抬高加强试验（Bragard征） 屈髋伸膝试验（Kernig征） 健腿抬高试验 颈静脉压迫实验 2、增加腰椎管内压力试验 挺腹试验 俯卧位检查 腰部压痛点检查 股神经牵拉试验（高位椎间盘突出,受压神经根与症状体征关系表,皮肤感觉、肌力和腱反射改变：是判断突出部位和程度的重要体征。但不能作为诊断依据,腰骶神经根感觉分布,辅助检查,1、X线片 一般腰椎正侧位片，必要时加双斜位片 2、CT：侧隐窝形状、突出物与神经根关系 3、MRI：椎间盘信号减弱、突出（黑

8、灯征） 4、椎管造影：根袖中断、影柱压迹,从X片上看什么,影像学表现,椎体间隙变窄,生理曲度变直,X线表现,无特异性，不能确诊,从CT上看什么,CT表现,正常CT,腰椎间盘突出（中央型,左旁中央型）腰椎间盘突出,从椎管造影上看什么,根袖中断,影柱压迹,诊 断,年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片-可确诊,仅有CT、MRI片不应诊断为本病,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出,有症状，有CT、MRI表现,无症状，有CT、MRI表现,腰痛、腿痛不一定是椎间盘突出； 影像学椎间盘突出不一定引起症状； 诊断要临表、症状、体征、影像学相符合,鉴别诊断,1、腰椎结核：结核中毒症状，X片可见骨质破坏

9、 2、腰椎肿瘤：夜间痛，休息症状不缓解。 3、腰椎管狭窄症：间歇性跛行。 4、腰椎退变：X片可见腰椎失稳，腰痛伴晨僵 5、强直性脊柱炎：腰痛伴晨僵，骨盆平片可见骶髂关节破坏，血沉，C反应蛋白升高。 6、股骨头坏死：”4”字试验（+），X片可见囊性变，股骨头塌陷、变形,保守治疗,80%的病人可经此法缓解或治愈,适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者,目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫,腰椎间盘突出症治疗,中医治疗：针灸、推拿、牵引、拔罐；

10、 物理治疗：低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线 药物治疗：脱水、激素、及消炎止痛药 功能锻炼：小燕飞，拱桥式等,常规康复治疗,治疗目的： 症状的缓解 功能的恢复 疗效持久的时间 复发的问题 患者满意度医生的满意度,非手术治疗：适用于大部分患者,休息、卧硬板床,机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉收缩力与及韧带等张力对椎间盘的挤压，有利于椎间盘周围组织静脉回流、改善椎间盘的营养、帮助纤维环的修复及椎间高度的恢复等作用。 体会：卧床时间一周左右，卧硬板上铺薄垫床，体位要以舒适为度，采用轻度双膝双髋屈曲卧位,支具（腰围）：不应长时间使用,腰椎牵引,机理：有减轻椎间盘的内压

11、力、促进炎症的吸收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。 体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、重视病人的反应,腰椎牵引可分为慢速牵引和快速牵引。多采用安全性高、不良反应较少的慢速多次牵引。 适应证：轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。 参数：慢速多次牵引，首次牵引力量不应低于自身体重的25%，现牵引力量多用自身体重的70%，牵引式足跟部的床角应垫高15，腰部可加垫，直径约10cm，每次20-40min，每日1次，10次为1疗程,禁忌症：对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后

12、的患者都应慎用,推拿、按摩,机理：有缓解局部痉挛、松解粘连、分离机械压迫、消除炎症、纠正后关节紊乱等作用。 有轻手法、调整关节手法、大推拿术等类型。 刘柏龄的二步十二法(第一步：按、压、揉、推、滚五个轻手法，第二步：摇、抖、搬、盘、运五个重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林应强的提拉旋转斜扳手法等,针灸、中医治疗,针灸治疗：急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法 独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩张血管、增加血流量、抗凝

13、的作用 复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后能改善全身及局部的血液循环,物理治疗,机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛。 常用有：电疗、光疗、磁疗、超声波、频谱、法、蜡疗、水疗、中药离子导入等。 体会：将中药复方制成药液，进行中药离子导入，临床疗效肯定,运动疗法,急性期下腰痛的治疗 药物、物理因子治疗以减轻疼痛为主() 运动治疗（） 绝对卧床（ ） 在疼痛允许的范围内参加日常活动（,运动疗法,亚急性疼痛期运动治疗 此期患者特点：患者疼痛已明显减轻，活动范围明显增大，但活动依然受限。所以，运动治疗应以增加腰部活动范围，

14、恢复腰部及下肢软组织柔韧性、灵活性，增强腰部力量与稳定性为主。另外，腰椎术后的患者也可算在这一期,运动疗法,慢性期的运动治疗 髂腰肌的牵伸 大腿前群肌肉的牵伸 腰背肌的牵伸 臀肌的力量训练 躯干整体稳定性的训练,腰椎间盘突出症手术治疗,确诊后经过正规保守治疗无效者（13月）； 3月以上，典型神经根定位体征马尾症状者； CT、明显或破裂型巨大突出、脱出者； 青少年患者保守治疗无效者； 老年患者（常常合并有腰椎管狭窄,手术指征,微创治疗,小针刀治疗,不适合针刀治疗的； 、腰椎间盘突出症发病一个月以内的； 、病程较长，反复发作3次以上， 估计突出物与周围组织粘连较严重者； 、突出髓核巨大或髓核脱出；

15、 、合并马尾综合症，出现鞍区麻木 或大小便功能障碍； 、合并椎管狭窄者,射频消融治疗,低温等离子治疗,手术入路-射频消融,1、远外侧入路 2、板间入路,治疗原理：椎间盘突出射频（radiofrequency RF）治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融,治疗过程是在C型臂引导下精确定位，在数字减影下进行时时检测，直接作用在病变的椎间盘上，数据精确到1mm以下，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官及神经，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，

16、不感染，不存在热损伤,射频消融优点,1.微创：创口只有0.7毫米左右，手术过程中几乎不出血。 2.无痛：只需作皮下局麻，手术过程几乎无痛。 3.手术安全：手术后并发症及手术风险极低。 4.恢复快：3天后即可下地活动和开始腰背肌功能锻炼，一周左右出院,椎间孔镜技术,弓弦理论,临床基础：神经根与硬膜囊腹侧敏感 临床依据：镜下测试结果,安全三角,安全三角工作区的界限 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,分区,1区-中央椎管， 2区-神经根通道， 3区-椎间管内 4区-椎间管外,手术体位,俯卧位 平稳，脊椎不易扭曲，利于穿刺 L5-S1穿刺时较侧卧位时难 对于肥胖病人

17、易出现呼吸困难 ，腹压增高 ，出血量增加，不适合长时间手术 适合于双侧突出（利于减压,侧卧位(患侧在上) 脊椎易扭曲固定不牢 L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高） 适合较长时间手术 利于术中检查直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况,手术入路,远外侧或水平入路 后路或椎板间入路 椎间孔入路 前入路,体表定位,椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。 椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入,实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉

18、的髓核，进入点要偏向头侧和外侧,体表定位（C型臂下影像,手术器械,放置工作套管,工作通道,用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核,镜下图像,Lig.flavum 黄韧带,Nerv 神经,Lig.long.post. 后纵韧带,Herniation 突出椎间盘,手术结束标准,神经根周围充分的空间减压 充分减压后神经根复位回落 神经根表面血管充盈 硬膜囊、行走根、出口根均搏动明显 直腿抬高试验时可见神经根滑动,术中并发症与不良反应,神经损伤 硬膜囊破裂 类脊髓高压症 麻药中毒 突出物残留 扩孔失败 出口根断裂,术后并发症与不良反应,感染 术后反应 残余症状 复发,椎间孔镜技术与传统手术比较（优势,创伤小：工作通道7.5mm，皮肤切口仅8毫米，术后仅缝1针 出血少：不到20毫升。 效果好：与开放手术治疗效果相同。 恢复快：病人通常在术后几小时可下床活动，比开放手术的病人更早地恢复正常生活，尽早恢复工作。 费用低： 安全性高：局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤