《护理查房》PPT课件.ppt

1、1,护理查房,病史回顾,2,患者，xxx，男，71岁，因呕吐咖啡样液体一周约800ml，于2011.9.12入我院内科，入院后予以积极止血护胃抗感染对症治疗，9.16日胃镜检查示：中低分化胃腺癌，为进一步治疗于9.22日转入我科,一,体格检查,3,入院查体：T：36.7，P：92次/分，BP 90/60mmHg ，R:21次/分 神志清楚，重度贫血貌，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺动能（），腹部（,二,相关检查,大便示隐血（+），超声提示：肝囊肿，左肾囊肿，胆道、胰腺、脾脏及右肾未见明显异常，腹膜后未见明显异常，胃镜检查示：中低分化胃腺癌，患者因上消化道出血症状入院，结合相关检查，诊断：胃

2、癌、上消化道出血,低蛋白血症,4,三,5,病情演变,2011.9.24.09：00患者因重度贫血、低蛋白血症，病情较重，改一级护理，测血压bid医嘱下病重，2011.10.2患者病情稳定停病重改二级护理，2011年10.7，10：00在全麻下行远端胃癌切除术，术前清洁灌肠、插胃管，于10.7.18：00返病房，患者神清，腹腔引流管一根，引流出少量淡血性液体，空肠营养管一根，保留导尿，在位通畅，尿色清，床边心电监护，氧气3L/min吸入,术后禁食，10.12开始空肠营养，10.18流质饮食,6,四,7,8,相关知识,疾病概述 临床表现 病理病因 胃癌分型 临床诊断 临床治疗,9,一：疾病概述,胃

3、癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治,10,11,胃的位置分部及韧带,12,胃的分部,13,胃的分部,形态分部,功能分部,贲门部,胃底部,幽门(胃窦)部,胃体部,胃泡鼓音区,幽门窦+幽门管,消化部,排空部,胃底+胃体+幽门窦近侧,幽门窦远侧+幽门管,14,3)重建消化道,1)Billroth 式（1881年,2)Billroth 式（1885年）结肠前或后,15,二、术式,

4、由于胃肠道重建方式不同分二类： 1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合。 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合,16,三、各种术式的评价,1Billroth式： 优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌,17,2Billroth式,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂

5、，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡,18,手术步骤,19,切断胃及十二指肠,20,缝合关闭胃小弯侧,21,吻合胃及十二指肠的后壁浆肌层,22,粘膜下止血,23,吻合胃及十二指肠的后壁全层,24,吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层,25,加固胃和十二指肠的交角处,26,关闭十二指肠残端,27,横结肠系膜开窗,28,将空肠由系膜窗拉出,29,胃空肠吻合,30,关闭横结肠系膜窗,二：临床表现,胃癌各期症状 1早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹

6、部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血等。 2进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等,31,3.贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，

7、故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状,32,转移途径,1直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。 2淋巴结转移占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与

8、胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结,33,3血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。 4腹腔种植转移是指胃癌细胞浸润浆膜后，脱落至腹膜腔，形成种植性转移。种植性病灶可以分布在腹腔的任何器官表面。转移性淋巴结破裂癌细胞脱落亦可引起种植，有称之为“二次转移”。胃癌转移至卵巢则称为Krukenberg瘤,34,胃癌常见并发症,1当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。 2胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。 3合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。 4癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎

9、，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。 5形成胃肠胆管，排出不消化食物,35,三：病理病因,1.环境和饮食因素：不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素，另外还有发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉。 2.幽门杆菌感染：胃癌可能是幽门杆菌长期感染与其他因素共同作用的结果，其中幽门杆菌可能起到先导作用,36,3遗传因素：某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。 4免疫因素：免疫功能低

10、下的人胃癌发病率较高,37,具有抗胃癌作用的水果,四：胃癌分型,胃癌的发生部位：可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 具体形态分型1早期胃癌不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血，常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状，即黑便或持续大便隐血阳性,38,1蕈伞型（或息肉样型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。 2溃疡型：约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状

11、，中央坏死。常有较大而深的溃疡,39,胃窦蕈伞型胃癌,3浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。 4混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。 5多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部,40,组织分型 根据组织结构可分为4型： 腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分

12、化程度分为高分化、中分化与低分化3种 未分化癌 粘液癌（即印戒细胞癌） 特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等,41,42,五：临床诊断,诊断方法 鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 (一)实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常,43,二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。 (三)纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (四)脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查

13、可疑胃癌时行此检查。 (五)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。 (六)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能,44,辅助检查,一）胃肠X线检查 ：为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹。 （二）内镜检查：可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。 （三）胃液检查 ：约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100g/ml）。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。 （四）生物学与生物化学检查：特异性不强。 （五）大便隐血试验持续性大便隐血阳性，对胃癌的诊断有参考价值，可以为发现胃癌提供线索，大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20

14、%，随着病程的进展，其阳性率可达80%以上，其中以胃体癌的阳性率最高，贲门癌次之,45,六：治疗,手术治疗 由于胃癌诊断和治疗水平的提高，手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大，固定，腹内脏器广泛转移，伴血性腹水呈恶液质者外，只要患者全身情况许可，即使锁骨上淋巴结转移，肝脏有转移结节等，均应争取剖腹探查，切除原发病灶，减轻症状。根据国内11734例胃癌手术的统计，手术率为81.8%，总切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是、期胃癌切除率的提高。 胃癌手术种类有,46,1根治性切除术：根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。 (1)根治性切除范围应包括原发

15、病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。 (2)扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等 2姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者。 3短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人,47,放射治疗 放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。胃癌一般不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性 化学治疗 胃癌切除

16、术后除少数病人外，大多需行术后化疗。化疗是近年来在肿瘤治疗中进步最快的治疗方法。但是化疗药物常在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。 免疫治疗 免疫治疗的适应证包括：早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂，不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂 ，晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物,48,七：护理,术后护理 1.严密观察生命体征，取平卧位6小时。 2.鼓励病人深呼吸，协助病人徘痰，减少术后肺部并发症。 3.术后每半小时测血压、脉搏1次，至病情稳定。并观察病人神志尿量等，防止发生休克。 4.术后禁饮食，至肠鸣音恢复、肛门排气后，夹闭胃管试验饮水，如无腹胀、腹痛，

17、可拔除胃管，饮少量水。次日进少量流质饮食，每次5080ml.第3日增至每次100150ml，每日45次，若无腹胀腹痛等不良反应，第4日半流质，不食牛奶等，注意少量多餐,49,5.禁食期注意补液，对有贫血及低蛋白血症者应间断输血 6.行胃肠减压，以减轻胃肠道压力，减少胃内容物对吻合口的刺激，减轻胃内张力，预防吻合口水肿及吻合口瘦，促进吻合口愈合。严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。一般24小时引流液量在200ml左右，为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血样液体流出，量在300500ml左右，且脉速、血压下降、面色苍白，应考虑有出血倾向，带及时报告医生,50,护理诊断,术前 2

18、011.9.22.15：40 P1：焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、对医院环境陌生，担心治疗效果和预后有关。 2011.9.22.15：40 P2:知识缺乏：与缺乏疾病及手术的相关知识有关。 2011. 9.26.15：40 P3活动无耐力：机体贫血，免疫力低下有关,51,术后 2011.10.7.18：00 P1疼痛：与手术切口有关。 2011. 10.719：00 P2:潜在并发症：出血。 2011.10.9.19：00 P3:潜在并发症：吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合症等。 2011.10.7.18：00 P4舒适改变：与放置胃管引流管，伤口疼痛有关。 2011.10.7.18:00 P

19、5引流管引流低效的可能 2011.10.7.18：00 P6:排尿形态改变:与保留导尿有关。 2011.10.7.20：00 P7:清理呼吸道低效：与患者年纪大身体弱，卧位改变及术后手术切口疼痛有关,52,2011.10.7.22:00 P8:睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛，静脉输液过长有关。 2011.10.7.20：00 P9:活动无耐力：与长时间卧床，伤口疼痛，机体贫血有关。 2011.10.7.19：00 P10：营养失调 低于机体需要量：与术后禁食时间有关。 2011.10.7.19：00 P11:有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床机体消廋骶尾部薄弱有关。 2011.10.10. 09

20、：00 P12：有感染的危险：与免疫力下降，侵入性治疗有关,53,护 理,术前 2011.9.22.15：40 P1：焦虑：与病人对癌症的恐惧、对医院环境陌生，担心治疗效果和预后有关。 1:认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来不适 2:向患者讲解疾病的相关知识及手术的必要性，使患者对手术及病情有所了解。 3:争取家属的配合，给病人的支持。 O：9.24 08：00患者适应环境，接受手术，积极配合术前准备，情绪稳定,54,2011.9.22.15：40 P2:知识缺乏：与缺乏疾病及手术的相关知识有关。 1 : 向家属和患者介绍手术的相关知识，及同类手术的一些成功案例，增强病人及

21、家属的信心。 2: 告知病人手术必要性及术后的专科护理。 O：10.5手术治疗，积极配合术前准备,55,2011.9.26.18：00 P3活动无耐力：机体贫血，免疫力低下有关。 ：密切观察生命体征，向家属告知安全措施，协助病人活动。 :遵医嘱输血浆,补充体液电解质，向病人提供相对安静的休息环境。 O：10.6.20：00生化示患者血红蛋白及白蛋白、球蛋白上升,56,术后 2011.10.7.18：00 P1疼痛：与手术切口有关。 ：观察疼痛部位、性质及持续时间，告知患者引起疼痛原因，耐心聆听患者诉求，给予心理安慰。 :术后指导患者舒适卧位，向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工作做到四轻。

22、 O：10.8.19：00患者手术后疼痛缓解,57,2011.10.7 20:00 P2：潜在并发症：出血 观察并记录腹腔引流液及胃液的量、色、性质。 监测血压及体温。 复查血常规。 观察伤口有无渗血。 O:10.13 伤口干燥，腹腔引流管引出200ml血性液体,58,59,2011.10.9.19：00 P3:潜在并发症：吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合症等。 1：监测生命体征，注意体温，警惕吻合口瘘，观察手术切口情况，观察并记录腹腔引流液胃管引流物的量、色及性质。 2：进食后30min内如出现心动过速及恶心呕吐等消化道症状表现的患者，指导调节饮食，少食多餐，避免过浓过咸过甜等食物，进食时限制

23、水，餐后平卧10-20min。餐后2-4h若出现头晕心慌等症状，可立即口服糖类，也可在食物中增加果胶延缓碳水化合物吸收等措施。 3：密切观察患者生命体征，警惕术后体温升高。遵医嘱合理应用抗生素。 O:出院时未出现并发症,2011.10.7.18：00 P4 舒适改变：与放置胃管、引流管，伤口疼痛有关。 1：保持床单位整洁，妥善固定引流管、空肠营养管及尿管。 2 ：指导床上翻身活动。 ：术后6小时给予半卧位，减少伤口张力。 4：口腔护理，保持口腔清洁。 O:10.10 患者未诉不适,60,2011.10.7.18:00 P5 引流管引流低效的可能。 1：妥善固定导尿管及引流袋、胃管,以免滑脱。

24、2 :保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠，保持负压有效吸引。 3:加强观察，注意引流管、胃管引流物的色.质.量,并做好记录。 4：告知患者及家属各种引流管的目的及重要性，避免翻身等活动时引流管滑脱，严格无菌操作，每日更换负压吸引器定期更换引流带，防止感染的发生。 10.11 各引流管引流通畅,61,2011.10.7.18：00 P6:排尿形态改变:与保留导尿有关。 1 :妥善固定导尿管,以免滑脱 2 :保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 3 :注意引流尿液的色.质.量,并做好记录 4 :每日会阴擦洗2次/日，严格无菌操作。 O:10.15尿管已拔除，小便自解,62,2011.10.7.20：

25、00 P7:清理呼吸道低效：与术后手术切口疼痛有关。 ：术前指导病人有效咳嗽。 ：术后鼓励病人定时做深呼吸，有效咳嗽，协助舒适体位，保持病室环境温湿度适宜。 3：遵医嘱给与化痰止咳药。 O；10.11,患者能有效咳嗽，无肺部感染,63,2011.10.7.22:00,P8:睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛有关。 .安排有助于睡眠环境， 保持周围环境安静，避免大声喧哗。 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表，尽量减少白天的睡眠次数和时间，操作治疗尽量在白天完成， 减少对病人睡眠的干扰。 3.合理用药，合理安排输液时间。 O:10.10 患者能安静入睡,64,2011.10.7.20：00,P9:活动无耐力：与长时间卧床，伤口疼痛，机体贫血有关。 逐渐增加活动， 制定活动安排和目标。 ： 合理安排休息活动时间， 从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，根据病人耐力决定， 将用品放在易拿到的地方，协助生活或活动。 ：遵医嘱通过输红悬及肠外营养增加机体耐受力。 ：10.21生活基本能够自理,6