抗菌药合理应用的难点和对策

1、抗菌药合理应用的难点和点评,复旦大学 华山医院 传染病科 抗生素研究所,张永信,不规范应用抗菌药危害,浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施,卫生部已做的具体而细致的工作,2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容

2、建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848号 200938号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度,1.1.治疗性应用抗菌药适应证,细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,排除非感染的发热性疾病,非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织

3、病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等,细菌感染性疾病特点,细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点: 有相应感染部位的感染表现 毒性症状

4、常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效,1.2.内科预防用药适应证,一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗,预防用药,上海实施细则,1.3.外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷,清洁

5、污染手术 污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,围手术期预防用药,大系列的临床验证证实: 术前（224小时）给药，其手术感染率为3.8 术后（324小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为3.3和1.4 而术前2小时内给药的感染率仅为0.6 反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范,严格控制氟喹诺酮类临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量 经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他

6、感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,2.尽早确立致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类 危重感染先经验用药,病原诊断 1,2.1 . 收集标本送培养测药敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验室,痰培养,清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一

7、致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,药敏测定的原理,测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法，称为药物敏感试验（药敏） MIC最低抑菌浓度：在体外抑制一定比例细菌生长所需要

8、的最小的抗菌药物浓度，通常以MIC,MIC50和MIC90来表示 MBC最低杀菌浓度：在体外杀灭一定比例细菌所需要的最小的抗生素浓度，通常以MBC,MBC50和MBC90来表示,药敏测定的意义,目的 帮助临床医师选择最合适的抗菌药物 进行细菌耐药性监测 为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考 以下情况不需要做药敏测定 已知某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌 可能是污染菌而不是引起发病的真正病原菌 对一些营养要求较高，不易生长的细菌，一般也不做常规药敏测定，例如淋球菌和流感杆菌 临床实验室标准化协会（CLSI， 以前称NCCLS） 国际

9、性的、学科间的、非盈利性的、制定标准的教育组织 促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用 在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI 实施了它所特有的达成一致的过程，因而得到全世界的认可 现国内的药敏检测也采用此标准,常用的药敏测定方法,稀释法 优点：可以精确测得药物最低抑菌浓度MIC 扩散法（纸片法） 操作较简单，所费材料、人力和时间都较少，临床使用最广泛 E test 在琼脂扩散法的基础上改良而成 主要用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养条件的病原菌的药敏检测，但价格较高为其缺点 自动化药敏测定仪 快速，重复性好，节省人力，价格昂贵,纸片法药敏试验,通常临床上

10、测定某细菌对某抗菌药物的敏感状况（即药敏试验）采用纸片法。将含有规定量的某抗菌药物纸片贴在涂布规定浓度的某细菌的琼脂平皿上，过夜培养后，依据纸片外周的抑菌圈大小判定某细菌对某抗菌药物的敏感性（敏感、中度敏感、耐药）。纸片法药敏必须设立标准菌株作对照，以判断试验结果的可靠性，该法得不到最低抑菌浓度MIC数据,纸片法药敏,含有抗菌药物的纸片,纸片周围出现抑菌圈,平板表面涂布测试菌,E-试验,原理：基本同扩散法，浓度呈连续梯度的抗菌药物从塑料纸条中向药敏琼脂中扩散，在试条周围检测菌的生长被抑制，从而形成透明的抑菌圈 E-test综合了稀释法和扩散法的原理和特点，直接定量测出药物对测试菌的最低抑菌浓度

11、（MIC,E-试验,E-试验,菌液，药敏平板 同K-B法 E-Test条宽5mm， 长60mm 150mm平皿贴6条 90mm平皿贴1条,药敏判断标准及临床意义,高度敏感(S) 常规剂量用药时达到的平均血药浓度超过对细菌MIC的5倍以上 中度敏感(I) 常规用药时达到的平均血药浓度相当于或略高于对细菌的MIC。对于毒性较小的药物，可适当加大剂量仍可望获得临床疗效 耐药(R) 药物对某一细菌的MIC高于治疗剂量药物在血或体液内可能达到的浓度； 或细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定该菌为耐药（如产青霉素酶的金葡菌对青霉素耐药,药敏判断标准及临床意义,药敏试验主要反映常规

12、剂量下达到的血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试菌),并不能反映对所有器官、组织感染的疗效 药敏结果与临床疗效的符合率约80% 联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果,病原诊断 2,2.2 .依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群,革兰阳性菌感染的临床,外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪大、兴奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现 不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、 WBC与中性增高不明显,外毒素的特殊表现,白

13、喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,病原诊断 3,2. 3 . 求助于经验疗法 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案,常见泌尿系统感染的经验治疗,尿常规与中段尿培养,送晨尿作尿常规检查 规范送中段尿培养：外阴清洁消毒；取中段尿，防污染；消毒导尿管，无菌注射器穿刺抽尿；菌落计数 尽量在投用抗菌药前送尿检和培养,相关检查,对疗效不佳或反复发作者更需重视 尿路结石、畸形、

14、肾下垂等 邻近组织器官疾患：便秘或腹泻、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、尿瘘等 全身因素：糖尿病、免疫功能不全、盆浴、房事等,区分上下尿路感染,肾区疼痛、叩痛明否 发热程度、有无明显畏寒特别寒战明显等毒血症 膀胱刺激症 结石或畸形、梗阻部位 以往发作的诊断 抗菌治疗疗效及反复发作对肾功能的影响等,区分社区和医院获得性,涉及细菌品种及其耐药性不同,常见致病菌,大肠杆菌：占单纯性尿感80以上，占复杂性尿感3050 肠球菌属 变形杆菌属 铜绿假单胞菌 葡萄球菌、念珠菌属等,大肠杆菌,膀胱炎 肾盂肾炎 宜选：呋喃妥因、 氨苄-舒巴坦 磷（氨丁三醇） 阿莫-克拉维酸 可选：头孢4、6 氟喹诺酮类 复方磺胺 二代

15、、三代头孢 氟喹诺酮类,腐生葡萄球菌,膀胱炎 肾盂肾炎 宜选：头孢4、6 头孢5、6 可选：磷（氨丁三醇） 头孢呋辛 呋喃妥因,肠球菌,膀胱炎 肾盂肾炎 宜选：阿莫西林 氨苄西林 可选：呋喃妥因 万古、去甲万古霉素,肾盂肾炎,宜选 可选 克雷伯菌属 二、三代头孢 氟喹诺酮类 铜绿假单胞菌 环丙 哌拉西林 他定或哌酮 氨基糖苷类 氨基糖苷类 念珠菌属 氟康唑 两性B,疗程,单纯性下尿路感染一般3-5天 肾盂肾炎急性发作大多2周以上4周 肾盂肾炎反复发作 4-6周,CAP与HAP,CAP：一般指入院前或入院48小时以内发生的肺部炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：

16、78：1,CAP,CAP是社区获得性感染最主要的感染，是导致死亡的重要感染性疾病 美国每年有560万人患CAP，170万人因此而住院。CAP是第六位死亡的原因(约占14%) 许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌,绝大部分的治疗为经验治疗,早期及时正确选择抗感染药物是挽救病人生命的关键,National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System,社区获得性下呼吸道感染致病菌,CALRTIs包括：急慢性气管/支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张继发 感染、慢阻肺急性发作、肺炎等,其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球

17、菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌,中国CAP病原学,根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为：肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌 中华医学会呼吸病学分会在2004年2005年最新流调显示: 北京牵头的CAP主要致病菌为：肺炎链球菌(10.7%，其中PRSP为2.9%), 流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过11.7% 上海牵头的CAP主要致病菌为：肺炎链球菌(31%，其中PRSP为9.1%), 流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过15.6,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP的抗菌

18、治疗,对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素类为首选，但美国等则以红霉素类为首选 中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%15%），主张用青霉素类，但对疑为非典型病原体感染则主张用大环内酯类 如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）或-内酰胺类加大环内酯类,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎，是医院获得性感染的重要组成部分（23%42%） 危重、免疫抑制状态及免疫力衰弱等病人，肺部感染病死率达30%50,穆魁津、何权瀛 主编肺部感染 北医大协和医大联合出版社 第一版 P118,中华医

19、学会呼吸病学分会HAP分类,轻中度HAP： 一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 严重HAP： 1.意识障碍 2.呼吸频率30次/min 3.PaO25天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症,非重症HAP,常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南,严重HAP,常见病原体：铜绿假单胞菌、耐

20、甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等 必要时联合万古霉素(针对MRSA,术后腹腔感染的抗菌治疗,胆道感染：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属类杆菌属、梭菌属 宜选：三代头孢甲硝唑 氨苄（哌拉）西林氨基糖苷类甲硝唑 可选：氟喹诺酮类甲硝唑 酶抑制剂复合剂，碳青霉烯类,术后腹腔感染的抗菌治疗,肝脓肿：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属 宜选：三代头孢甲硝唑 氨苄（哌拉）西林氨基糖苷类甲硝唑 可选：氟

21、喹诺酮类甲硝唑 甲硝唑酶抑制剂复合剂或碳青霉烯类,术后腹腔感染的抗菌治疗,继发性腹膜炎：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、铜绿假单胞菌 宜选：三代或四代头孢甲硝唑 可选：氟喹诺酮类甲硝唑 酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + +,碳青霉素类主要适应证,产ESBLs多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等

22、 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,酶抑制剂复合剂,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药

23、的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染 国内产ESBLS菌株多,可适当减少青霉素类、头孢类的应用,多些选用酶抑制剂复合剂、头霉素,头霉素,二代头孢 + 抗厌氧菌 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢咪诺 Cefminox 需氧菌与厌氧菌混合感染 产ESBLS菌株感染,免疫缺陷者感染常见病原,疾病 免疫缺陷 病原 再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡 化疗、胶原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌 肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓

24、 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等,免疫缺陷者感染常见病原,疾病 免疫缺陷 病原 补体缺乏症，丙球 体液免疫缺陷 具荚膜细菌（肺炎球菌、流 蛋白减低、多发性 感杆菌、脑膜炎球菌等） 骨髓瘤、脾切除、 实体瘤 肿瘤致空腔脏器阻塞 局部器官感染 静脉导管、脑室导管 皮肤粘膜屏障破坏 葡、邻近器官寄殖菌,治疗原则,尽早开始经验治疗 *根据病原选药，规范送培养 *宜选杀菌剂，感染部位达有效浓度、毒性低 *足量，静脉给药 *免疫缺陷纠正,传统经验疗法,抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类 抗绿脓的-内酰胺+ -内酰胺抑制剂或其他-内酰胺类 单药， 非细菌感染

25、（抗病毒、抗真菌等,现行经验疗法,病情 用药 中性粒细胞 60y， 青过敏 万古+氨曲南 血肌酐异常高 哌拉+头孢他定 第8颅神经损害 中性粒细胞 500 106 病情稳 苯唑（邻氯、头孢）+阿米卡星 头孢他定 亚胺培南 弥漫性肺浸润 SMZTMP 多发性实变 大环内酯 导管感染 万古 严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效 加两性B，脂质体,预防措施,严格控制创伤性诊治措施 操作前后短期抗菌药 环境严密消毒 层流室隔离（WBC 1000） 隔离效果不佳时口服抗菌药预防 预防用药 特定情况时口服新、巴龙、SMZ- TMP 制霉菌素、甲硝唑 调整免疫功能 免疫球蛋白、转移因子、中

26、性粒细 胞菌苗等,理想”抗菌方案,抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全,具独特特点的抗菌药,耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 夫西地酸MRSA,MRCNS 利福平 磷 二甲胺四环素 利奈唑酮 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 泛耐药菌（PDR） 多粘菌素,感染变化,G- (71% ) 肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱) G(29) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加,MRSA,葡萄球菌感染

27、的药物选择,首选 可选 不产酶青G 红、林可、一代头孢 产酶耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林万古 替考拉宁、夫西地酸 (MRSA, MRSE)去甲万 SMZ-TMP 、利奈唑胺 古 利福平(合用),磷，四 VRS 利奈唑胺,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 可透过 可透过 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外

28、用,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用,注视细菌耐药 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染及难以承受万古的严重感染(菌血症、院内肺炎、复杂性皮肤软组织感染等,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4,导致耐药增长原因 :大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,肠杆菌科产ESBLs比例2009,大肠杆菌 56.5% 肺杆 41.4% 奇异变形 16.0,ESBLS感染的用

29、药,碳青霉烯类 * 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦） * 头霉素类 * 三、四代头孢不确切,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1,33.60,33.70,32.20,28.60,30,28,23,23.60,25.60,25.10,5,10,15,20,25,30,35,40,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3

30、905,10319,革兰阴性杆菌(株数,非发酵菌(株数,汪复，等.中国抗感染化疗杂志,非发酵菌的耐药率,非发酵菌的耐药率,亚胺培南,2010年上海肿瘤医院1879株临床分离菌中排名前10位细菌,84,2010年肿瘤医院铜绿假单胞菌对抗菌药敏感中介耐药,85,2010年肿瘤医院大肠埃希菌对抗菌药敏感中介耐药,86,2010年肿瘤医院肺炎克雷伯菌对抗菌药敏感中介耐药,87,2010年肿瘤医院阴沟肠杆菌对抗菌药敏感中介耐药,88,2010年肿瘤医院鲍曼不动杆菌对抗菌药敏感中介耐药,89,2010年肿瘤医院嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药敏感中介耐药,90,2010年肿瘤医院金黄色葡萄球菌对抗菌药敏感中介耐药

31、,91,2010年肿瘤医院耐甲氧西林葡萄球菌对抗菌药敏感中介耐药,92,2010年肿瘤医院屎肠球菌对抗菌药敏感中介耐药,93,2010年肿瘤医院粪肠球菌对抗菌药敏感中介耐药,94,病例介绍,患者，男，73岁。因反复头晕14小时，伴意识障碍3小时于2010年4月25日23：00来院就诊。 查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温36.8 C ， HR80次/分， Bp130/80mmHg。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合（左侧

32、肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动），右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。 既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病3级（极高危险组）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支史,病例介绍,实验室检查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L； 入院后即刻行头颅CT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；2天后（ 4/27）复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；4/27胸片:两肺慢支改变,心影增大。 入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；高血压病3级，极高危险组；2型糖尿病；慢性肾功能不全（代偿期

33、）；慢支,急性发作期,病例介绍,诊疗经过： 入院后即予以告病危，加强各项监护（包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等）。患者于4月26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴发热（T38.4），予以抗感染（美罗培南0.5q8h）、加强护理、定时负压吸引器吸痰。 4月27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至39.2。 4月28日凌晨加用磷霉素。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢

34、他定,多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎,5月6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（T38.6），之后多次痰培养见鲍氏不动杆菌： 5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药）MDR； 5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药）； 5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药）； 5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。 5月6日停头孢他定、改用美罗培南0.5q8h静滴，但疗效不佳。5/15血常规示血WBC 13.61012 /L 、N91.2%，当日停美罗培南、改为头孢哌酮舒

35、巴坦3.0q12h静滴，症状仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热39.4。5/18血气分析示2型呼吸衰竭（PO2 50mmHg ,PCO2 53mmHg）,予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴,鲍曼不动杆菌所致的感染,鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、

36、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等 除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮/舒巴坦米诺环素，其次选亚胺培南等碳青霉烯类或加阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等。也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘菌素B或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦。国外还有选用替加环素,泛耐药菌株所致感染,近年来，在国内某些大城市的教学医院出

37、现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗，某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题 全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）。有的专家则定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR;而对上述五类抗菌药物全部

38、耐药的称为PDR。对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用,PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类 某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题,用药方案,感染部位达有效浓度,严重感染 药物难以达到部位的感染,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在C