《ins指南解读更》PPT课件.pptx

1、2011 Infusion Nursing Standards of Practice,2011 INS 静脉输液实践标准,BD 临床市场部,Clinical Education,INS介绍, 美国输液护理学会（INS）, 制定输液标准 提供专业教育, 倡导输液新技术 研究护理效果, 提高输液护理水平,2011版INS指南特色, 提供指导临床实践的框架, 修订和更新了标准, 评估了标准的证据强度等级,循证分级与证据, 实践标准的证据：, 等级标准和参考价值, 反映证据一定时间内的可靠性和可获取性 评定量表 证据等级, 标准本身没有分级，只有支持标准的循证证据,数量, 期望实践标准适用于所有医疗

2、护理机构,循征列表,证据体 的强度 I IA/P III V 法规,证据的描述 随机对照试验或者至少3个设计良好的RCTs证据为基础的Meta分析，系统文献回 顾 包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理学方面的事实进展 2个RCTs，2个或者更多的多中心，非随机或者前瞻性研究设计的系统文献回顾 1个RCTs，多个不随机的的临床试验或专注一个问题的多个研究；包括2个或更 多的设计良好的实验室研究 设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关研究，时间序 列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理测量学研究；包括一个设 计良好的实验室研究 临床文章，临床/专业书，共识报告，

3、病例报告，以共识性指南和描述性研究， 设计良好的质量改进报告，理论基础，评审机构和专业组织的建议，或产品/服 务厂商的建议；包括普遍接受的、但无研究基础的实践标准（如，患者身份的 识别） 具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准（如state Boards of Nursing, OSHA, AABB等）,目录, ,护理实践 患者护理 文件 感染预防和安全依从性 输液装置 血管通路的选择和置入 穿刺部位的护理和维护 输液治疗相关的并发症, 实践范围, 护理辅助人员（非创伤性、辅助） 医学辅助人员, 实践许可护士或职业许可护士 注册护士, 静疗护理专家, 高级实践护士（经许可独立从业，处方权）

4、,护理实践,来源：2011版INS指南 S8-S9, 核实医嘱完整性：,患者识别信息,液体类型和液量、特定的输液速率,特定药物、剂量、途径和给药的频率,其他因素, 开处方的过程和抄写药物医嘱是导致最多药物,不良事件的原因, 只有在临床需要时，护士才接受口头医嘱,患者护理,来源：2011版INS指南 S14,文件, 文件应该包括以下的内容（但不仅限于）：,输液装置：记录装置的类型长度和规格尺寸；中心血,管通路装置以及长期输液装置，包括生产商和批号。,装置置入：日期和时间，尝试的次数和位置，装置的,功能性，局部麻醉（如果使用），以及置入的方法，,包括可视化和引导技术。,穿刺部位：条件、敷料、导管固

5、定方法、敷料更换、,穿刺部位护理、患者的不适报告或装置穿刺部位的疼,痛报告，以及穿刺部位的常规评估，与血管通路装置,或通路部位有关变化的患者报告。,文件,年龄特异性：采用静脉炎、渗出或者外渗的标准化评,估量表，能够对首次发现时进行准确可靠的评估，并,随后每一次对部位评估进行记录。,护理措施：治疗、药物、剂量、速率、时间、途径和,给药方式的类型；包括输液治疗之前和以后的静脉穿,刺或者通路位置的条件，以及耐受程度。,评估：持续性血管通路装置的每日评估。,移除之后：穿刺部位的情况，导管情况和长度，装置,移除的原因，在移除过程中的护理干预，采用的敷料,，患者反应，患者教育，移除的日期/时间。,多通路装

6、置或管腔：文件应该清晰地说明每个通道正,在输注的液体和药物。,来源：2011版INS指南 S18,感染预防和安全依从性, 置入中心静脉导管时，应该使用以循证为基础的一系,列干预措施:, 手卫生, 最大无菌屏障预防措施(口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手,套、护目镜和能覆盖全身的孔巾), 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂） 穿刺点的最佳选择, 必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI., 在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查,清单，来确保符合无菌的技术和操作流程,来源：2011版INS指南 S14, 个人防护：在所有可能使护士暴露于血液和体液之下,的输液程序中，应该使用标准的防护

7、措施，并穿戴相,应的个人防护设备。, 感染监管：护士应该参与机构中预防输液相关感染的,项目和CLABSI 的监管。目标是零的感染率。, 质量改善：应该分析与输液相关的感染监督数据，作,为质量改善方案措施的一个组成部分。, 规范操作：护士应该减少对整个输液系统所有组成部,件的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）,感染预防和安全依从性,来源：2011版INS指南 S23,感染预防和安全依从性 手卫生 何时洗手：, ,在护士接触患者前后 在处理一个有创性装置之前 从污染的区域到另一个位置之前 在操作之前和脱掉手套之后 在接触患者紧邻区域中物体之后, 手卫生处理： 当护士的手被血液或体液污染，或

8、者当手曾暴露在产芽孢的 病原体之后，应用液体皂和流动水洗手法进行手卫生。 如果没有明显的手部污染时，首选用含乙醇的手消毒溶液对 手部摩擦进行手卫生处理。 来源：2011版INS指南 S24,感染预防和安全依从性 锐器物处置, 应该将所有血液污染的锐器物抛弃在一个不渗透、,耐穿刺性、防干扰的生物危害容器中。, 为了避免废弃物相关的伤害，在尖锐处理的容器,已经装满之前，应予以更换。, 护士应该倡导使用主动的安全启动机械装置，以,预防针刺伤害。,来源：2011版INS指南 S25,输液装置, 附加装置, 无针输液接头, 过滤器、流速控制装置和止血带,输液装置-附加装置, 所有的附加装置应该和给药系统

9、具有相容性，,以防止渗漏、脱管或者错误连接的风险, 护士应有意识：所有附加装置都存在污染的潜,在可能性。应限制在这些装置使用过程中的操,作次数。, 护士应该在更换导管和给药装置时一同更换附,加装置。在该产品的完整性受损或怀疑受损时,进行更换。, 由于增加感染的风险，不建议使用三通。,来源：2011版INS指南 S28,“安全理念”,所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保,证安全连接。,连接在导管座或者通路装置上的无针输液接,头应该使用螺口连接，以保证安全连接。,使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻,底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时,间限制,输液装置-无针输液接头,来源：2011版INS

10、指南 S28、29,输液装置无针输液接头, 护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功,能来区分。, 简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，,一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进,行螺口连接；, 复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路,和螺口连接。,简单 复杂,来源：2011版INS指南 S28、29, 护士应该了解：导管座是一个已知的出现与导管相关 的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为,是产生微生物污染的部位。, 在以下情况下，护士应该无条件地更换无针接头：, 任何原因的无针接头被上移除 从导管里抽取血液培养样本之前 发现无针接头中有血液

11、或者残留物 明确无针输液接头被污染的时候,输液装置-无针输液接头,来源：2011版INS指南 S29,在美国CDC2011年版：机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发，推荐,使用结构简单的无针连接,输液装置-过滤器、流速控制装置和止血带, 过滤器,血液和血液成分过滤器应该每4个小时更换或者与,血液给药装置一同更换。, 流速控制装置,应该仅使用具备基于给药装置、防止自由流动机制,的电子输液系统。,在输液治疗的给药过程中，应监测流速控制装置，,以确保按处方开具的输液速度准确输入。, 止血带,止血带应该是单个患者使用,评估患者是否对止血带的材料-乳胶过敏,来源：2011版INS指南 S30、31、32

12、,血管通路装置的选择和置入, 血管通路装置的选择, 穿刺部位的选择, 穿刺部位的准备和导管置入, 导管的固定,血管通路装置的选择, 护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时,间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置,的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导,管类型, 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度,最短的导管，应该是所需的创伤性最小的装置,来源：2011版INS指南 S33,血管通路装置的选择外周短导管 治疗周期：通常为少于 1 周的治疗 不适用于外周静脉-短导管的治疗包括：, ,持续发泡剂治疗 肠胃外营养 PH 值小于 5 或者大于 9 的补液 渗透压超过 600mOsm/L 的液

13、体, 适用于输血：用于成人的14-24G和用于儿童和新生儿 的22-24G的外周静脉短导管通常可以用于血液或者血 液制品的输注。 来源：2011版INS指南 S33,美国CDC指南2011年版：避免使用钢针输液和给药，防止 液体外渗时引起组织坏死。,血管通路装置的选择外周短导管 安全防护：护士应该使用一个配备有被动或主动安全 装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。 头皮钢针的使用：仅限于短期或单剂量 的给药（建议4小时）。 来源：2011版INS指南 S33,血管通路装置的选择中心静脉导管 治疗周期：短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输 液给药 适用于外周静脉-短导管的治疗包括：, ,抗肿瘤药

14、物 持续腐蚀性药物或已知刺激性药物 胃肠外营养 各种抗生素 PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物 渗透压超600mOsm/L 的液体或药物,来源：2011版INS指南 S34, 在美国，留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。因其具,有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。, 乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管特别容易造成细菌的,定植、血栓形成以及CRBSI。,导管材质是导致静脉炎发生的重要因素之一,血管通路装置的选择和置入-导管材质,穿刺部位的选择 穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：, ,患者身体状况、年龄、诊断和并发症 置管部位血管的条件 穿刺部位周围的情况 预期穿刺部位皮肤的条件 静脉穿

15、刺和置管史 输液治疗的类型、持续时间 患者的意愿,来源：2011版INS指南 S36,穿刺部位的选择 外周短导管, 成年患者：, 推荐血管：上肢的背侧和内侧面，包括掌背静脉、,头静脉、贵要静脉和正中静脉。, 注意事项：要避开距离手部大约 4-5 英寸的侧表面，,避免产生疼痛和对桡神经的损害 。, 儿童患者：, 推荐血管：首选手部、前臂、 肘前，腋以下的上臂；,以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管。, 注意事项：要避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和,对桡神经的损害 。,来源：2011版INS指南 S36,穿刺部位的选择 外周短导管 穿刺部位的选择：, ,通常从上肢远端的血管开始； 从非惯用

16、手臂开始； 避开肢体关节、触诊疼痛区域、受损血管、静脉瓣 对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇,指/手指 成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部 位 避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治 疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的 患肢 来源：2011版INS指南 S36,穿刺部位的选择 中心静脉导管, CVC置入：成年人推荐锁骨下静脉, PICC置入：, 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静,脉。, 新生儿和儿童可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下,肢大隐静脉, 避开触诊疼痛区域, 避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗,的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑

17、血管意外后的患肢,来源：2011版INS指南 S37,穿刺部位的准备和导管置入, 在进行中心血管通路置管时，必须采用最大限,度的无菌预防措施，包括：口罩、无菌隔离衣,、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔,巾, 在皮肤消毒方面，首选洗必泰溶液。也可以使,用浓度1%-2%的碘酊和70%乙醇。, 一根导管只能尝试一次置管, 为单个病人置管时的穿刺次数不应超过2次,来源：2011版INS指南 S39,导管的固定, 目的：导管固定用于保护导管的完整性；并预防导,管移位和脱出。, 方法：通常采用透明的半透膜（TSM）敷料或其他的,敷料来帮助固定导管。, 注意事项：在进行再次固定之前，向外脱出的导管,部

18、分不应被重新置入，应该在向外脱出的部位固定,导管并且在进一步使用之前，评估是否正确放置在,血管中。,来源：2011版INS指南 S41,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS TPN,4weeks,2-4weeks,2weeks,10days 1Year,600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物,400-600 mOsm/L,400,mOsm/L,2,3,4weeks 2weeks 2-4weeks,1,6,4,4 2 4,6,6 3,6 2 2,1 2 4 2 3,3 6,2 4,3 5,6,2,3 4

19、 2 4 2,2,4 2 3 6,IVC 留置针 CCVA,PICC,外周植入 Port 植入式 Port,隧道式,Tunneled,临床评估 1.穿刺危险性评估 锁骨下颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCIV,2.穿刺感染危险性评估,多腔导管单腔导管,CCVATunneledPICCPortIV 3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具 病人目前的穿刺工具,穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔,费用,导管费用及穿刺费,护理及日常维护费用 , 并发症（可能）导致的费用,血管通路装置的选择-整体解决方案,穿刺部位的护理和维护, 给药装置的更换, 血管通路装置的拔

20、除, 冲管和封管, 穿刺部位的护理和更换敷料,给药装置的更换, 标准：, 疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时，,应立即更换。, 当外周血管通路更换位置，或放置一个新的中,心血管通路装置，应更换输液装置。, 在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的,附加装置。, 所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock），,以确保安全连接,来源：2011版INS指南 S48,给药装置的更换, 连续输注（脂质、血液或者血制品除外）, 连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开 基本和次要输液装置96小时更换一次, 使用抗感染装置或输注没有促进细菌生长的液体时可延长至7,天更换, 基本间歇式输液：每 24

21、小时更换一次。 胃肠外营养液, 不含脂肪：常规更换时间96小时 营养混合物：24小时 脂肪乳：, 连续性：24小时, 间歇性：每使用一瓶, 全血和成分血：每隔4小时更换一次,来源：2011版INS指南 S48、49,血管通路装置的拔除, 标准, 当疑似污染或出现并发症时，,应立即拔除血管通路装置, 当出现未能解决的并发症、终,止治疗或确实不需要时，应该,拔除血管通路装置, 应在48小时内尽早替换在紧急,情况下放置的血管通路装置,来源：2011版INS指南 S49,血管通路装置的拔除-外周短导管, 拔除指征：, 当不再经外周静脉给予胃肠外营养和临床有适应症时 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉

22、短导管, 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼,痛时, 建议：, 如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑,对导管进行培养, 如果发疱剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确应对措,施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物,来源：2011版INS指南 S50,血管通路装置的拔除-中心静脉导管, 拔除指征：,每日对中心静脉导管进行评估、当不再需要时立即拔出中心,静脉导管是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估和,健康护理团队协作处理不成功后，拔除导管；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该,对患者和

23、导管进行评估，并实施恰当的护理干预。如果干预,措施不成功，应该拔除导管。,当移位的导管末端位置不能重新回到中心静脉内时，应该拔,除导管。,来源：2011版INS指南 S50,冲管和封管,何时冲管, 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步,骤，应该冲洗导管, 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的,药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的,接触, 何时封管, 在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装,置以减少血管通路装置阻塞发生的危险,来源：2011版INS指南 S52,冲管和封管, 首选：单剂量小瓶 & 预充式冲洗器, 强烈推荐优先使用制备好的无菌产品，,如预冲导管冲洗器。, 最小剂量要求：

24、导管内容积的2倍, PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml 外周留置针容积（20Ga）*2=2.20ml, 采血或者输血，可能需要更大的容量,来源：2011版INS指南 S52,冲管和封管, 注射器选择标准：, 可用最小10ml或者压力较小的预充式导管冲洗器,进行冲管；, 冲洗器的型号选择应对导管产生较小压强，以免,损伤导管；, 标准的3ml管径注射器产生的压强=55 p.s.l 标准的10ml管径注射器产生的压强=19.75 p.s.l, 建议使用10ml管径的注射器或冲洗器进行冲封管,来源：2011版INS指南 S52,输液工具 冲管 外周留置针 生理盐水2ml,成人 封管 生

25、理盐水2ml,PICC CVC,生理盐水3ml 生理盐水5ml,0-10u /ml 肝素盐水3ml 0-10u /ml 肝素盐水5ml,隧道式导管 生理盐水5ml,100u /ml,肝素盐水5ml,Port,生理盐水5ml,100u /ml,肝素盐水5ml,透析导管,生理盐水5ml,1000u /ml 肝素盐水5ml,冲管和封管 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟 度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐 剂； 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都 应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封 管 冲封管指导意见,来源：2011版INS指南 S53,冲管和封

26、管, 护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一,个组成部分，护士应该抽回血, 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽,出回血，不能暴力冲洗导管, 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若 使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素 盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导,致的血小板减少症的发生,来源：2011版INS指南 S52、53,冲管和封管, A-C-L：冲封管的金标准,A评估：判断导管功能是否健全；,C冲洗：避免药物间的相互作用，保持导管功能健全,L封管：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的,Lock=正压、有效、安全的封管,血管通路穿刺部位

27、的维护和更换敷料, 穿刺部位护理, 皮肤消毒剂：推荐使用洗必泰溶液作为首选,也可使,用1%-2%碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于,年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰。, 敷料选择：若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或流,血，使用纱布敷料要优于透明的半透膜敷料（TSM）。, 预防措施：可以在中心血管通路装置外使用含洗必,泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施。,来源：2011版INS指南 S55, 敷料的更换：,如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或,血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即,对穿刺部位进行护理和更换敷料。,透明的半透膜敷料（TSM）应该每 5-7天更换1次；,

28、纱布敷料应该每 2天更换1次。,透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，,应每2天更换一次。,应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮,肤连接处有无触痛。,不能使用纱布、绷带或者任何一种影响观察导管与,皮肤接合处和/或压迫末梢血液循环的敷料材料。,血管通路穿刺部位的维护和更换敷料,来源：2011版INS指南 S55,输液治疗相关的并发症, 静脉炎, 渗出和外渗, 感染, 空气栓塞, 导管栓塞, 导管相关的静脉血栓, 中心血管通路装置导管异位, 静脉炎 护理措施：, 使用标准化的量表评估装置 是否发生静脉炎（见右图） 确定是否存在导致发生静脉 炎的病因，采取适当护理措, 评估及记录患者对护理措施,输液治疗相关的并发症,0 1 2,没有症状 穿刺部位发红，伴有或不伴 有疼痛 穿刺部位疼痛伴有发红和/,或水肿 施。拔除外周短导管。,3,穿刺部位疼痛伴有发红 条索状物形成,的反应。 可触摸到条索状的静脉,4,穿刺部位疼痛伴有发红疼痛 条索状物形成 可触摸到条索状的静脉，长 度大于1英寸（约25mm） 脓液流出,静脉炎量表 等 临床标准 级, 拔除血管通路装置时评估连 续使用或者选择可替代的血 管通路。 来源：2011版INS指南 S57, 渗出和外渗, 原因：机械性、药理性、阻塞性、炎症性因素 护理措施