胃肠外科的微创治疗

1、胃肠外科的微创治疗,主讲人：武彪 南昌大学第一附属医院普外科,背景,追求“最小的损伤及最好的疗效”的思想适中贯穿着人类医学的发展史，尤其是在外科领域。人们在实现这种追求的医疗实践中，手术技艺不断提高，手术方式不断改进，其中涌现出大量体现人类杰出智慧和创造力的诊疗仪器和设备，这不但方便了手术，提高了疗效，减少了损伤，而且逐渐改变了人们传统的诊疗观念，并逐渐成为孕育“现代微创外科”诞生的土壤,南昌大学第一附属医院,微创外科,微创外科(Minimally Invasive Surgery MIS 、Minimal Access Surgery MAS)是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或

2、化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支。 微创外科是外科操作技术的灵魂，是伴随外科发展壮大而渗透于外科理论、手术操作技术和辅助器械等的发展过程中的一门学科,南昌大学第一附属医院,微创外科,1,2,3,内镜,1,腹腔镜,2,机器人,3,微创外科设备的发展,南昌大学第一附属医院,内镜发展史,古希腊时就曾描述过一种利用自然光线的诊视器，用于窥视阴道与子宫颈，检查直肠，并用于检视耳、鼻。 1805年德国妇产科医师Bozzini用一根金属管在蜡烛的反光下观察人体前尿道，以后他这些初始的器具发展成一套专用器械，尝试检查一些其他

3、的中空器官，如：膀胱、阴道、子宫等，并取得了成功,南昌大学第一附属医院,硬管式内镜阶段,纤维内镜阶段,半可屈式内镜阶段,电子内镜阶段,内镜技术发展史大致分为以下四个阶段,南昌大学第一附属医院,硬管式内镜阶段,1835年法国外科医生Dsormeaux使用煤油灯作为光源，通过镜子折射观察膀胱的情况。1853年第一次将“Lichtleiter”运用于人体，因此他被许多人誉为“内窥镜之父,南昌大学第一附属医院,硬管式内镜,硬管式内镜所能获得的诊断资料有限，病人不但很痛苦，而且由于器械很硬，且没有充分的光源，造成穿孔的危险很大,南昌大学第一附属医院,半可屈式内镜阶段,1932年，德国学者Schindle

4、r与Wolf研制成半可屈式内镜（第一个里程碑）。其特点是远端可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清晰的观察到胃黏膜图像,南昌大学第一附属医院,纤维内镜阶段,1957年，美国Hirshowitz发明了光导纤维胃、十二直肠镜（第二个里程碑,南昌大学第一附属医院,电子胃镜阶段,1983年，美国Welch Allyn公司研制并应用高性能微型图像传感器 (charge coupled device, CCD)代替了内镜的光导纤维导像术，宣告了电子内镜的诞生，被认为是内镜发展史上另一次历史性的突破。（第三个里程碑,南昌大学第一附属医院,腹腔镜的发展-背景,十九世纪末及二十世纪初，随着麻醉和无菌术的逐步

5、完善和推广，外科医生们的注意力开始逐渐转移到如何保证治疗效果的前提下尽可能减少对机体的损伤方面，小切口手术一度风行外科学界，当时称之为“纽扣孔”手术（button hole peration,南昌大学第一附属医院,腹腔镜的发展史-起源,1889年 Fenwick用一带有套管针的膀胱镜行耻骨上穿刺检查膀胱，这是 人们第一次利用非天然孔道检查人体内部器官。 1901年 在德国汉堡生物医学会议上，Kelling报道了在活狗腹腔内充入气体后，用一个Nitze膀胱镜检查狗的内脏。 同年 俄国的妇产科医师Ott使用膀胱镜在额镜的照明下，通过后穹窿切开检查一位孕妇的腹腔。随后，Kelling又进行动物实验进

6、一步完善了这项技术,南昌大学第一附属医院,腹腔镜的发展史-诊断时代,1910年，Jacobeus第一次介绍了通过套管针向腹腔内注入空气，在腹腔充气膨隆后插入膀胱镜的技术。他第一次称这项技术为腹腔镜检查（Laparoscopy）。 1911年，Jacobeus将腹腔镜用于人体 1920年，Orndoff发明锥形Trocar 1924年，Zollikofer使用CO2气腹 1929年，Kalk发明了真正意义的腹腔镜 1928年， Veress Janos发明了气腹针Veress针,南昌大学第一附属医院,腹腔镜的发展史-治疗时代,1933年，Fervers腹腔镜下行腹腔黏连松解。 1934年，Rud

7、dock发明带有电凝的腹腔镜器械。 1944年，法国医师Palmer R.将其引入妇产科领域，并首次在检查是采用头低臀高位，提出术中应监测腹腔压力变化。 1947年，他报道了250例诊断性腹腔镜操作。并总结制订了腹腔镜操作常规，建立了我们至今仍遵循的技术规范。由于Palmer的成就及他对腹腔镜临床医学的贡献，他被称为“现代腹腔镜之父,南昌大学第一附属医院,腹腔镜发展史-现代,今天，我们已经有了一套很完整且先进的腹腔镜设备，包括：腹腔镜摄录像监视系统、CO2气腹系统、电切割系统、冲洗吸引系统、手术器械等,南昌大学第一附属医院,腹腔镜发展史-3D腹腔镜,南昌大学第一附属医院,随着3D技术的发展，3

8、D腹腔镜从上世纪90 年代开始也逐渐走进了手术室,腹腔镜发展史-3D腹腔镜,相比于2D腹腔镜，3D腹腔镜不仅保留了2D腹腔镜的优点并带来了更大的优势。 对于医生：还原景深感，缝合、打结更容易，手术室变得简单；对组织结构定位更精准，实现更难得手术；学习曲线变短。 对于患者：手术完成更精准，并发症减少，术后回复快；均重复使用，无额外费用增减；手术时间变短，麻醉费用减少。 对于临床：提高病床周转率；提高患者满意度；促进向未知领域前进,机器人辅助手术系统,1994年，持镜机器人（Aesop） 2000年，遥控机器人宙斯（Zeus） 2001年，达芬奇机器人（Da Vinci,南昌大学第一附属医院,微创

9、技术在胃肠外科中的应用,微创技术归纳如下： 腹腔镜外科 机器人外科 经脐单孔腹腔镜外科 经自然腔道内镜外科 内镜微创外科,南昌大学第一附属医院,腹腔镜与胃肠外科,南昌大学第一附属医院,1991年,法国的 Mouret 医生完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术，标志着腹腔镜外科革命的开始,1991年,我国首例腹腔镜胆囊切除术在云南曲靖完成,随后腹腔镜技术延伸到各个学科，并开展。如雨后春笋般在全国各地,腹腔镜与胃肠外科,腹腔镜手术与胃癌： 我国腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版,南昌大学第一附属医院,手术适应症包括: (1)胃癌探查及分期; (2)胃癌肿瘤浸润深度T4a期并可达到D2根治性切除术

10、; (3)胃癌术前分期为、A期; (4)晚期胃癌短路手术; 可作为临床探索性手术适应证包括: (1)胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术; (2)晚期胃癌姑息性胃切除术,手术禁忌症包括: （1）肿瘤广泛浸润周围组织。 （2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。 （3）有严重心肺肝肾疾病，不能耐受手术。 （4）凝血功能障碍。 （5）妊娠期患者。 （6）不能耐受CO2气腹,腹腔镜与胃肠外科,手术种类 腹腔镜远端胃切除术 腹腔镜全胃切除术 腹腔镜近端胃切除术 腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术 腹腔镜保留幽门胃大部切除术 腹腔镜节段胃大部切除术 腹腔镜胃局部切除术 腹腔镜姑息性胃切除

11、术 腹腔镜非切除手术 （胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠营养管放置术等,南昌大学第一附属医院,腹腔镜与胃肠外科,腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南： 腹腔镜手术适应症与传统开服手术类似。 禁忌症： 肿瘤直径6cm或与周围组织广泛浸润 腹部严重粘连 重度肥胖 急性梗阻 穿孔等结直肠癌急症手术和心肺功能不良为相对手术禁忌症 全身营养不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾病而不能耐受手术为手术禁忌症,南昌大学第一附属医院,腹腔镜与胃肠外科,南昌大学第一附属医院,腹腔镜结直肠癌手术种类 腹腔镜右半结肠切除术 腹腔镜横结肠切除术 腹腔镜左半结肠切除术 腹腔镜乙状结肠切除术 腹腔镜直肠前

12、切除术 腹腔镜腹会阴联合切除术,腹腔镜手术的展望,以发展的眼光来看，腹腔镜设备从最简单最原始的套管针、膀胱镜逐渐发展为高清、3D腹腔镜，腹腔镜手术也从简单的阑尾切除术、胆囊切除术，逐步发展到复杂的胃癌、结直肠癌根治术等。其手术范围越来越广、困难程度越来越大。对具备熟练腹腔镜手术经验的外科医师，腹腔镜手术禁忌越来越少。随着临床研究规范化的开展和临床数据的不断积累，将为腹腔镜手术成为“金标准”术式呈现越来越多的资料支撑,南昌大学第一附属医院,经脐单孔腹腔镜与胃肠外科,多孔变单孔,减小创伤,美容效果显著,人力资源优化,不影响疗效,经脐单孔腹腔镜外科( transumbilical endoscopi

13、c sur-gery，TES) 又称锁孔外科( “keyhole”surgery) ，是经脐部完成腹腔镜手术，达到实现体表瘢痕最小化的手术效果,南昌大学第一附属医院,经脐单孔腹腔镜在胃肠外科中的应用,南昌大学第一附属医院,胃癌根治术,胃捆绑术,胃 Roux-en-Y 旁路术,袖状胃切除术等,阑尾切除术,直肠癌根治术,全结肠切除术等,胃部分切除术,结肠癌根治术,经脐单孔腹腔镜的现状及展望,TES 操作均通过唯一脐孔进行，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，没有所谓“三角关系”，形成“筷子效应”，导致腹腔器官牵拉显露困难，操作空间受限，临床使用较难普遍推广。TES 需配备专用的单孔腹腔镜通道，市场产

14、品均是一次性使用耗材，国内许多医生也采用自制单孔腹腔镜通道装置代替。TES 可作为腹腔镜手术方式的补充，但由于其操作局限，不能替代多孔腹腔镜手术，其是否能达到真正手术微创、真正对患者有益，仍然需要单孔腹腔镜设备、工具的进一步改进，更需要高质量的大宗病例的多中心临床研究,南昌大学第一附属医院,机器人与胃肠外科,2001 年美国纽约的外科医师通过法国国斯特拉斯堡医院机器人“宙斯”，远程遥控（间隔6230公里）成功进行了机器人腔镜微创胆囊切除术,南昌大学第一附属医院,机器人与胃肠外科,2006年机器人进入中国大陆，并且在我国快速发展，2010 年余佩武等在国内率先报道机器人胃癌根治术，随后又开展了

15、647 例胃癌及结直肠癌手术( 其中胃癌 305 例，结直肠癌 342 例) 。 在手术适应症方面与传统腹腔镜手术类似,南昌大学第一附属医院,机器人辅助手术的优势,机器人结直肠癌专家共识( 2015 版) : 机器人结直肠癌手术的优势主要在于更为精细的手术操作、更快的术后胃肠道功能恢复、更好地保护盆腔自主神经功能( 排尿功能、性功能等) 、更少的术中出血，比腹腔镜手术更低的中转开腹率和相似的术后并发症发生率及住院时间; 在根治肿瘤方面，机器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率与腹腔镜和开腹手术相似。 机器人胃癌手术专家共识（2015 版）与传统腹腔镜手术不同，机器人手术

16、系统采用主从式操作系统，由医师控制台、成像系统和床旁手术器械臂系统 3 部分组成。手术医师可以通过控制台远程控制 3 个机器人仿真手腕器械。该仿真手腕器械具有 7 个自由活动度，通过手术医师操控可完全重现人手动作。视频成像系统可为主刀医师提供放大 10 15 倍的高清三维立体图像，实现了真正的三维景深和高分辨率，增加了术者对手术的精准把握。同时，机器人手术系统还具有手颤抖消除、动作比例设定和动作指标化等功能，从而显著提高了手术操作的稳定性、精确性和安全性,机器人外科的现状,外科机器人手术系统价格不菲，折损耗材更是昂贵，疗效优势并不能明显超过腹腔镜手术，其主要限制在国内部分超大型医院开展。由于我

17、国地域经济发展不平衡和分配差异，加上 3D 腹腔镜的推广应用，现阶段机器人外科系统不能替代腹腔镜，因而腹腔镜微创手术仍将发挥着主要作用,南昌大学第一附属医院,经自然腔道内镜手术,经自 然 腔 道 内 镜 外 科 ( natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES) 是一种结合内镜与腹腔镜技术，利用自然腔道( 如口 食管 胃、肛门 直肠 肠、阴道、尿道 膀胱等) 对腔道外的各种器官进行检查、诊断和治疗的手术方法，包括探查、活检、病变外科处理与切除等。1998 年首次提出了 NOTES 的概念,南昌大学第一附属医院,NOTES与胃肠外科,2

18、007 年 Marescaux 等完成首例人体经阴道胆囊切除术，标志着 NOTES 从动物实验走向临床应用。 2009 年我国牛军等完成了亚洲地区第 1 例经阴道内镜下胆囊切除术。 随后我国相继有一些关于NOTES应用于胃肠外科的报道，如：阑尾切除术、胃肠吻合术、直肠系膜切除术、直肠肿瘤切除术、腹腔探查术、腹膜活检术等,南昌大学第一附属医院,经自然腔道内镜外科的现状,无论采用经消化道入路还是生殖道入路，均要破坏正常体腔，同时由于唯一入路的“筷子效应”，NOTES 又需要比较精密的手术设备器械和高超的手术技术，普遍推广仍有一定的难度,南昌大学第一附属医院,内镜微创外科,经消化道途径行消化道肿瘤的

19、治疗，也可认为是NOTES 技术在消化道病变中的应用。 主要包括： 经肛门内镜微创手术(TEM) 内镜下黏膜切除术(EMR) 、内镜 黏 膜 下 剥 离 术 ESD) 、内镜黏膜下挖除术(ESE ) 、黏 膜 下 隧 道 切 除 术 STER) 、内镜全层切除术(EFTR) 等,南昌大学第一附属医院,内镜微创外科-经肛门内镜微创手术(TEM,TEM 的 应 用 指 征 主 要 为:直径 2 cm 的无蒂腺瘤、复发性腺瘤或直径较大但累及直肠肠腔内径不超过 1 /3 周的腺瘤，并且累及不超过黏膜层; 直肠类癌以及直肠胃肠道间质瘤; 病变累及肠壁不足 1 /2 周的 p Tis( 原位癌) 及 p T0( 无原发肿瘤证据) 期直肠癌( 累及不超过黏膜层) ; 对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险患者的姑息性手术及有广泛转移患者的局部控制; 直肠阴道瘘及吻合后的直肠狭窄治疗; 直肠出血的诊疗或活检,南昌大学第一附属医院,内镜微创外科-内镜下粘膜切除术（EMR,尽管内镜下治疗手段众多，EM