第十九章-良性前列腺增生、泌尿系肿瘤

1、关中的初秋，万亩绿野随风摆动，雨后初霁的后稷大地，色彩斑斓，美丽如画。周末的上午，我回到了久别的故乡武功县小村镇薛祥村。薛祥村是一个仅有三四百户、一千余人的小村庄。远远望去，大田里的玉米成排成行，在阳光的映照下熠熠生辉、生机勃勃。一排排农房村舍错落有致，户户都是瓷砖红瓦的楼房、铝合金的门窗、美观大方的新式大门，无不显露出一种浓浓的现代气息。道路旁一根根动力电杆整齐划一，一条条电力银线纵横交错，两台崭新的变压器竖立在村子一南一北，5台抗旱变压器分布在大田的角角落落，村民房檐下檐墙上都挂着一块块崭新的智能电表箱，格外引人注目。时间已近正午，一进村，再也看不到了往昔满街飘动的袅袅炊烟，再也听不到了家

2、家户户“扑踏、扑踏”的风箱声，侧耳听到的却是电磁炉上锅碗瓢勺的交响曲，迎面闻到的却是美味佳肴的扑鼻香味。刚到家门口，热心的嫂子就立马抬出了小饭桌摆上饭菜，闻讯而来的乡亲们纷纷端着饭碗欢聚一堂，乡亲们说说笑笑的，海阔天空摆起了“龙门阵”，话题自然而然地从“不见炊烟起，但闻饭菜香”说了开来。谈到家乡这几年电力供应发生的巨大变化，乡亲们无不伸出大拇指赞不绝口！自上世纪六十年代通,第十九章 泌尿及男生殖系统疾病病人的护理,主讲：吴平,第四节 良性前列腺增生病人的护理,掌握： 良性前列腺增生的主要临床症状 非手术及手术治疗病人的护理要点 熟悉： 良性前列腺增生的病因病理 常用辅助检查 了解： 前列腺的解

3、剖生理,教学目标,概述,简称前列腺增生 老年男性常见病 发病率随年龄递增 主要临床特征为尿频和进行性排尿困难,病因及发病机制,病因尚不完全清楚，目前多认为老龄和有功能的睾丸是前列腺增生两个主要的发病因素。 发病机制： 性激素平衡失调： 人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT)。 前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT。 DHT能促进前列腺细胞的增多，使得前列腺体积逐渐增加,病理改变,前列腺增生出现症状主要是由于尿道周围前列腺移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生，增生的腺体逐渐压迫尿道造成梗阻。 梗阻的程度与前列腺增生体积的大小不成正比，而与增生腺体的位置有关,B

4、PH早期,BPH晚期,BPH中期,膀胱,前列腺组织,外科包膜,尿道,前列腺组织,前列腺组织,外科包膜,外科包膜,变狭窄的尿道前列腺部,严重狭窄的尿道前列腺部,梗阻后为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增强其收缩力，膀胱内高压，肌束逐渐代偿性肥大，形成小梁，肌束之间的空隙形成小室,膀胱假性憩室形成,前列腺增生导致肾积水,尿储留膀胱压力上尿路积水扩张肾积水肾功能受损,临床表现,尿频：早期症状，以夜尿明显。 排尿困难：进行性排尿困难 动、静双重压迫 静增生的腺体直接压迫尿道 动膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,尿储留： 梗阻残余尿量 膀胱逼尿急受损收缩力减弱慢性尿储留 气候、饮酒、劳累等前列腺充血、水肿 急性尿

5、储留 尿失禁： 慢性尿潴留膀胱过度充盈充盈性尿失禁 直肠指检：最重要的体征 可触及前列腺增大，表面光滑，质韧有弹性，中央沟变浅、消失甚至隆起，一般无压痛,并发症： 感染、结石膀胱刺激征、血尿、脓尿 腹股沟疝、痔、下肢静脉曲张 肾积水、肾功能损伤,辅助检查,B超：了解前列腺的大小及形态，膀胱有无憩室形成，双肾有无积水、结石，测定残余尿量。 膀胱残余尿量测定： 方法：憋尿进行超声检查排尿再次用超声观察膀胱测量排尿后膀胱内的残余尿量。 正常成人残余尿量小于10ml，当残余尿量超过50ml时即为手术指征。 尿流率检查 : 可初步判断梗阻程度：若最大尿流率15ml/s，说明排尿不畅；10ml/s则梗阻严

6、重，必须治疗,治疗要点与反应,治疗原则： 未引起尿道梗阻者，一般不需特殊处理； 梗阻较轻，症状不明显或不能耐受手术者可采用非手术治疗； 当尿路梗阻严重、残余尿量超过50ml、症状明显而药物治疗效果不好或曾经出现过急性尿潴留，可采取手术治疗,非手术治疗： 主要措施：药物、记忆合金网状支架，经尿道热疗（如射频、微波等），经尿道球囊扩张术，超声聚焦、激光等。 常用的药物： 受体或1受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 植物类药物,受体阻滞剂,解除排尿困难的动态因素，起效快。 非选择性受体阻滞剂：酚苄明 选择性1受体阻滞剂 短效：哌唑嗪 、阿呋唑嗪 长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪 长效超选择性1A受体阻滞剂：坦索罗辛

7、,5还原酶抑制剂,解除排尿困难的静态因素，起效慢。 非那雄胺,联合用药,动静皆治 快慢结合 标本兼顾 联合用药优于单药,手术治疗 手术方法： 经尿道前列腺切除术（TURP） 开放性前列腺切除术 永久性膀胱造瘘术（属于姑息性手术）等。 经尿道前列腺电汽化术（TUVP），最常用，优点是出血少，恢复快。 术后并发症： 活动性出血 稀释性低钠血症 感染及心肺功能异常,护理措施,一）急症护理 急性尿储留导尿、膀胱造瘘 （二）非手术治疗及手术前护理 一般护理 指导饮食，忌饮酒及辛辣食物。 鼓励病人多饮水、勤排尿。 指导病人适当起床活动或床上活动，练习深呼吸和咳嗽。 治疗配合：遵医嘱使用各种药物 心理护理,

8、三）手术后护理 一般护理 体位：术后平卧，6h后无特殊改为半卧位； 术后禁食，逐渐过渡到普食； 注意做好老年基础护理 病情观察 生命体征、重要器官功能状况、呼吸及泌尿等系统的感染征象、各引流管的引流情况。 经尿道前列腺切除术（TURP）者，手术临近结束时以及术后最初的几小时内，应注意观察有无心慌、气急、恶心、呕吐，甚至抽搐等TUR综合征表现,治疗配合 （1）留置尿管病人的护理 （2）防治感染 （3）做好膀胱冲洗病人的护理 ：生理盐水持续冲洗膀胱37日。 速度调节：可根据尿色而定，色深则快、色浅则慢。随冲洗持续时间延长，血尿颜色逐渐变浅；若尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，应及时通知医生处理

9、。 确保冲洗管道通畅：若引流不畅及时做高压冲洗抽吸血块，以免造成膀胱充盈、痉挛而加重出血。 准确记录尿量、冲洗量和排出量：尿量=排出量-冲洗量,四）健康指导 向病人介绍本病的一般知识； 解释各引流管的意义和注意事项； 嘱病人出院后加强营养，多饮水、勤排尿，忌烟酒、辛辣等不良刺激； 适度活动； 指导有尿失禁现象的病人进行提肛肌舒缩活动； 指导永久性膀胱造瘘的病人学会造瘘管的家庭护理； 定期随访,第六节泌尿系肿瘤病人的护理,概述,泌尿系统肿瘤多为恶性。 我国成人最常见的是膀胱癌，其次是肾癌，少数为肾盂癌； 膀胱癌多见于50岁以上男性，男女之比约4:1； 肾癌可见于各个年龄段，高发年龄5070岁，男

10、女之比约为2:1； 肾盂癌多在40岁以上，男多于女，约3:1 。 小儿最常见的是肾母细胞瘤，又称肾胚胎瘤或Wilms（维尔姆斯）瘤,病因,肾癌,吸烟 长期接触重金属及化工原料、放射线 肥胖和高血压 遗传 高脂高蛋白饮食、咖啡、雌激素使用过多 长期维持性血液透析等,膀胱癌,吸烟 长期接触化工原料（芳香胺） 大量服用含非那西汀的止痛药（已停售） 结石、长期异物存留 免疫缺陷，遗传等,病理分类,肾肿瘤 肾癌： 又称肾细胞癌，发生于肾小管上皮细胞； 单发，类圆形，实质性，有假包膜； 穿透假包膜后可侵犯邻近器官，破坏肾盂肾盏可见血尿,肾盂癌： 发生于肾盂黏膜，多为移行细胞乳头状癌； 肾盂壁肌层很薄，淋巴

11、组织丰富，易发生早期淋巴转移； 早期即可出现血尿,肾母细胞瘤： 多见于24岁小儿； 从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽组成的恶性混合瘤，增长迅速； 多表现为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成,膀胱肿瘤 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行上皮细胞乳头状癌。 （1）分化程度： 级：细胞分化良好，低度恶性； 级：细胞分化不良，中度恶性； 级：细胞分化差，高度恶性,2）浸润深度： 临床和病理分期的依据。 Tis：原位癌，侵及粘膜表层； Ta：乳头状瘤，局限于上皮基底膜内，无浸润； T1：浸润粘膜固有层； T2a：浸及浅肌层（肌层内1/2）； T2b：浸及深肌层（肌层外1/2

12、） ； T3：穿透膀胱壁； T4：浸及临近组织或前列腺,表浅性膀胱癌,浸润性膀胱癌,Tis,T4,T2-3,Ta-1,临床表现,血尿： 肾癌可见肉眼血尿或镜下血尿； 肾盂癌早期即可出现肉眼血尿； 肾母细胞瘤不常见，可在病程晚期出现，多为镜下血尿； 膀胱癌间歇性全程、无痛、肉眼血尿。血尿持续的时间，出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态不一定成正比,肿块： 肾癌肿瘤较大或位于肾下极时可触及到肿块； 肾盂癌少见，当癌组织浸犯临近器官或肿瘤引起梗阻导致肾积水时可见肿块； 肾母细胞瘤首发症状，虚弱婴幼儿腹部有大肿块“罗汉肚”。肿块质地坚硬，表面可有结节，无明显压痛，晚期肿块固定不动。 膀胱

13、癌肿瘤较大时，阴道 或直肠双合触诊可扪及包块,疼痛： 肾癌持续性钝痛或隐痛，肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织导致； 肾盂癌梗阻或血块通过输尿管时可发生肾绞痛； 肾母细胞瘤约1/3有腰部或腹部疼痛，可表现为局部不适甚或绞痛； 膀胱刺激征： 膀胱肿瘤坏死感染、呈浸润性生长、累及膀胱颈时可出现,排尿困难或尿储留： 膀胱肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块、坏死组织等堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。 其他：发热、血压升高、消瘦、贫血、血沉增快，晚期可出现恶病质及肿瘤扩散的相应表现,辅助检查,影像学检查 B超：是最简便且是无损伤性的检查方法； X线：包括尿路平片和造影检查，动脉造影检查的同时还可以进行

14、介入治疗； CT、MRI：检查能较早期显示肿瘤及其周围组织浸润情况,膀胱镜检查：能直接观察膀胱肿瘤所在的部位、数目、大小、形态、浸润范围等，必要时可取材作活组织检查，临床诊断价值较高；同时也可以进行治疗，如表浅的膀胱肿瘤可经膀胱镜施行电灼、电切、激光治疗等,治疗要点与反应,原则：以手术为主的综合治疗。 肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤根治性肾切除术。 膀胱肿瘤 经尿道的电切、激光治疗，膀胱部分切除等，可保留膀胱； 膀胱全切加膀胱重建术； 配合化疗、放疗、免疫治疗等以加强疗效,护理措施,一）手术前护理 一般护理： 调节饮食，改善营养状况； 多饮水，减轻膀胱刺激征及尿路堵塞。 治疗配合： （1）膀胱内药物

15、灌注病人的护理： 准备好用物，协助医生灌注。 灌注时先排空膀胱内尿液，再将抗癌药灌入膀胱； 帮助病人每15分钟更换一次体位，使药物与膀胱各壁充分接触； 每次灌注的药液在膀胱内保留12小时后排出。 每周灌注1次，8次为1个疗程。 （2）做好术前各项常规准备工作,二）手术后护理 一般护理 体位： 根治性肾切除术后，病人应卧床57日，避免过早下床活动引起手术部位出血。 膀胱全切除术后，病人应卧床810日，以免引流管脱落而引起尿瘘。 饮食： 一般病人待肛门排气后进食； 涉及肠道手术（如肠代膀胱术）者则按肠吻合术后饮食； 经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时即可正常饮食。 多饮水，可起到冲洗作用,预防感染：保持伤口清洁、干燥；定时翻身、拍背，指导病人正确咳嗽、咳痰及深呼吸；留置尿管者按要求做好护理。 病情观察： 生命体征 各引流管情况 造口情况 检测电解质及血PH情况,治疗配合 引流管的护理： 肾癌术后伤口引流管内无引流物流出，23日即可拔除。 膀胱癌术后留置气囊导尿管可耻骨上膀胱造瘘管的病人，做好膀胱冲洗及引流管相应的护理