第161718章外周神经的药理学概述

1、第十六章 外周神经的药理学概述第一节 概述 传出神经系统分类：交感神经副交感神经第二节 传出神经系统的递质及受体 交感：NA（去甲肾上腺素） 复交感：Ach（乙酰胆碱）递质生物合成与释放、终止（1） NA 去甲肾上腺素： 合成 原料 酪氨酸Tyr（羟化酶）多巴（多巴脱羧酶）多巴胺（羟化酶）NA 贮存：囊泡内 释放：与突触后膜结合效应；与前膜受体结合反馈调节； 中止（主导）摄取1：胺泵N末梢摄取75-90%，部分进入囊泡内储存再利用，部分被MAO（单胺氧化酶）摄取2：非神经组织（心肌、平滑肌）摄取，被COMT、MAO破坏。（2） Ach乙酰胆碱合成：原料：胆碱、乙酰C。A（胆碱能N末梢）贮存：囊

2、泡（副交感）释放、中止：胞裂外排和量子化释放被间隙内的乙酰胆碱酯酶（AchE）所水解.乙酸；胆碱（N末梢再利用）二、传出神经的受体:Ach-R,NA-R传出神经系统受体分型乙酰胆碱受体Ach-R：M型（毒蕈碱型）M1：N节、腺体、副交感节后f支配的细胞器 M2、3、4、5：心脏 N型（烟碱型）：N1：神经节细胞膜 N2：骨骼肌细胞膜肾上腺素受体：NA-R ：1：血管平滑肌2:突触前膜（唯一、负反馈调节、可乐定） ：1：心肌2：支气管平滑肌（血管平滑肌）（三）传出神经受体功能及其分子机制第三节：传出神经的生理功能 多数器官：当激动剂选择性的与相应受体结合后的生理效应。M受体：心率减慢，收缩力下降

3、，瞳孔缩小，胃肠平滑肌收缩，腺体分泌增加，血管扩张。N受体： N1：交感神经、副交感神经兴奋（胆碱受体）N1：肾上腺髓质分泌肾上腺素N2：骨骼肌收缩肾上腺素受体受体 1：皮肤、粘膜、内脏血管收缩血压升高；虹膜辐射肌收缩（扩瞳），汗腺分泌增加 2：突触前膜：抑制递质的释放；促进递质的释放反馈性调节受体 ：突触前膜：抑制递质的释放；促进递质的释放反馈性调节1：心脏传导加快，心率增加，收缩增强2：支气管平滑肌松弛（哮喘药）去甲肾上腺素能神经兴奋 胆碱能神经兴奋心脏 兴奋 抑制血管 收缩 扩张胃肠平滑肌 舒张 收缩 支气管平滑肌 舒张 收缩膀胱平滑肌 舒张 收缩瞳孔 散大 缩小唾液 稠 稀汗腺 手心脚

4、心分泌 全身分泌骨骼肌 收缩（2受体） 收缩第三节 传出神经系统药物传出神经系统药物的分类拟似药 拮抗药胆碱受体M、N受体激动药：卡巴胆碱 非选择性M受体阻断剂：阿托品M受体激动药：毛果芸香碱 M1受体阻断剂：哌仑西平N受体激动药：烟碱 M2受体阻断剂：戈拉碘铵抗胆碱脂酶药：新斯的明 胆碱脂酶复活药：碘解磷定肾上腺素受体受体激动药 受体阻断药1、2受体激动药：去甲 1、2受体阻断药：酚妥拉明1受体激动药：去氧 1受体阻断药：哌唑嗪2受体激动药：可乐定2受体阻断药：育亨宾、受体激动药：肾上腺素1、2受体激动药：异丙 1、2受体阻断药：普萘洛尔1受体激动药：多巴酚丁胺 1受体阻断药：阿替洛尔2受体

5、激动药：沙丁按醇 2受体阻断药：布他沙明第十七章：胆碱受体激动药第一节 M胆碱受体激动药一 胆碱酯类乙酰胆碱、卡巴胆碱乙酰胆碱M 心血管 血管舒张：（血压下降至反射性心率加快）与NO增加有关。（给药过量增加，离体降低） 负性频率：（减慢心率） 负性传导：（减慢房室结和蒲肯野纤维传导） 负性肌力：（减弱心肌收缩力） 缩短心房不应期 胃肠道：平滑肌兴奋、蠕动增加、胃肠分泌增加 泌尿道：逼尿肌收缩，括约肌舒张 其他腺体分泌增加，瞳孔括约肌收缩（缩瞳）、睫状肌收缩（晶状体变厚），支气管平滑肌收缩N N1 神经节兴奋：胃肠、膀胱平滑肌收缩，腺体分泌增加副交感心肌收缩力增加，小血管收缩 交感 N2 骨骼肌

6、兴奋 乙酰胆碱是非选择性的受体激动药（全胆碱受体激动药），Ach不易进入中枢，故很少产生中枢作用二：M胆碱受体激动药 毛果芸香碱（一） 药理作用 M-RO，M样作用（选择性） 1）眼：缩瞳降低眼内压：房水前房巩膜巩膜静脉窦。（治疗青光眼）调节痉挛：毛果芸香碱激动睫状肌的M受体，环形的睫状肌向瞳孔中心方向收缩，使悬韧带放松，晶状体因弹性而变凸，屈光度增加，视近物清楚，视远物不清。2）腺体 3)平滑肌临床应用：1、青光眼：是以眼内压升高为特征的眼病。分开角型和闭角型，（毛果芸香碱为其一线药） 2、虹膜炎：与扩瞳药交替使用3、口腔干燥：口服增加唾液腺的分泌，可治疗颈部治疗后的口腔干燥。不良反应：眼科

7、局部用药无明显不良反应。剂量过大或口服给药时可出现M受体过度兴奋的症状，可用阿托品对抗。三、N胆碱受体激动药烟碱（Nicotine） 尼古丁，由烟草中提取烟碱在临床上无使用价值，但在毒理上有很大意义。烟碱剧毒，极性中毒死亡快。药理作用：小剂量兴奋神经节N受体，大剂量抑制。长期吸烟与许多疾病有关：肿瘤、高血压、冠心病、溃疡病、呼吸系统疾病等。第二节：M胆碱受体阻断药一、 阿托品（药理作用及作用机制）1、抑制腺体分泌(唾液腺、汗腺敏感)2、对眼的作用：扩瞳（瞳孔括约肌、睫状肌松弛） 眼内压升高（青光眼） 调节麻痹（晶状体变扁平，导致远视）3、解除平滑肌痉挛（对过度兴奋的平滑肌作用明显）4、对心脏的

8、作用：心率（治疗量减慢心率，较大量加快心率） 房室传导（拮抗副交感N过度兴奋导致传导阻滞）5、血管与血压（不明显，大剂量解除小血管痉挛）中枢神经系统：较大量兴奋延髓和大脑，中枢致昏迷。临床应用：1、解除平滑肌痉挛，对胃肠 2、制止腺体分泌； 3、眼科：虹膜睫状体炎，验光配镜 4、缓慢型心律失常：用于迷走N过度兴奋所致的房室传导阻滞； 5、抗休克：解除血管痉挛，改善 微循环。对休克伴有心动过速或高热者不宜使用。 6、解救有机磷中毒:散瞳、心悸、烦躁、发热、澹忘、小便困难，肠胀气幻觉，惊厥_昏迷，呼吸麻痹（最低致死量80-130mg，儿童10mg）不良反应：口干，便秘，视力模糊、心悸、皮肤潮红、眩

9、晕。禁忌症：青光眼、前列腺肥大二、 东莨菪碱 三、山莨菪碱阿托品的合成代替品 一 、合成扩瞳药：后马托品特点：1、扩瞳、调节麻痹作用弱，维持时间短。 2、无抑制腺体作用。二、解痉药 丙胺太林 曲美布汀 贝那替秦 双环胺 三、选择性M受体亚型阻断剂 哌仑西平 替仑西平选择性阻断M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，用于消化性溃疡，不进入中枢，无中枢兴奋作用，副作用较阿托品少。第二节 抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶(cholinesterase, ChE)：水解Ach的酶乙酰胆碱酯酶(AChE)真性胆碱酯酶存在于胆碱能神经末梢，红细胞和肌组织中，可在胆碱能神经末梢与效应器接头或突触间隙终止ACh

10、作用，其水解活性极高。丁酰胆碱酯酶假性胆碱酯酶存在于神经胶质细胞，血浆及肝脏中，对Ach 特异性较低，还能水解苯甲酰胆碱。抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药 新斯的明(neostigmine) 作用机制：可逆性抑制胆碱酯酶(ChE)，使ACh大量堆积。药理作用：产生M样和N样作用对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用弱，对骨骼肌兴奋作用最强；其原因是：抑制AChE；直接激动骨骼肌N2； 促进运动神经末梢释放Ach临床应用：重症肌无力；手术后腹胀气和尿潴留；阵发性室上性心动过速；非去极化型肌松药过量中毒。不良反应：胆碱能危象其它抗胆碱酯酶药：毒扁豆碱（毒扁豆）、吡啶斯的明、酶抑宁、加兰他敏（石蒜科）、

11、依酚氯铵、安贝氯铵、地美溴铵、哈伯因和他克林、石杉碱甲（96年批准上临床，千层塔）难逆性抗胆碱酯酶药 有机磷酸酯类 杀虫剂：敌百虫、乐果、敌敌畏等毒气：沙林、梭曼、塔崩等毒性作用机制：与胆碱酯酶（ChE）结合，持续抑制ChE，使体内ACh大量堆积，产生一系列M样和N样症状。中毒途径：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。中毒表现 急性毒性：轻症：M样症状为主：眼（瞳孔缩小）、腺体（分泌增加）、呼吸系统（支气管平滑肌收缩，呼吸困难）、胃肠道（呕心，呕吐，腹痛，腹泻）、泌尿系统（大小便失禁）、心血管系统（心律减慢，血压下降）。中度中毒：M样+N样症状；N样症状有肌束颤动，肌无力等。重度中毒：M样+N样+CN

12、S症状；CNS由兴奋到抑制直至昏迷。 慢性中毒：主要症状：神经衰弱、腹胀、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小等。有机磷酸酯类中毒的防治预防：加强管理急性中毒解救：消除毒物使用解毒药：及早、足量、反复使用阿托品(阿托品化)同时使用ChE复活剂(中、重度中毒者)慢性中毒的治疗ChE复活剂:碘解磷定药理作用：1、使磷酰化ChE游离，恢复活性。2、与游离的有机磷酸酯结合，阻止它们继续抑制ChE。与ChE结合，减少有机磷酸酯与ChE结合。该药T1/2=1小时，故应每小时反复给药。氯磷定作用与碘解磷定相似，但副作用较小。第三节 N胆碱受体阻断药一 神经节阻断药（N1）：美加明药理作用：选择性的与神经节N1受体结

13、合，阻断Ach与N1受体的结合，从而阻断了神经节的冲动传递作用。 阻断交感神经，产生药理效应；表现为;小动脉扩张，对外周阻力下降，静脉扩张，回心血量减少，心输出量降低，血压降低。 阻断交感神经节，产生不良反应。如口干、扩瞳、便秘、尿储留临床应用：因降压作用过强过快，易导致体位低血压，反复多次给药易产生耐药性，仅偶用于高血压危象和外周血管痉挛性疾病，也可用于麻醉时控制降压，以减少手术区的出血，也可用于主动脉手术。三、 N2胆碱受体阻断药-骨骼肌松弛药非去极化型肌松药（除极化型肌松药）筒箭毒碱特点：阻断N2受体，肌松前无肌颤现象，同类阻断药间有相加作用抗胆碱酯酶药如新斯的明可拮抗其作用 氨基糖苷类

14、可加强其作用 有程度不等的神经节阻断作用临床应用：1、松弛咽喉肌、气管内插管、食管镜检查 2、浅麻醉辅助用药，使肌肉松弛，有利于手术的进行。不良反应：1窒息。过量呼吸麻痹；2、肌束颤动；3、持久去极化引起钾离子释放-高血钾；4大剂量兴奋迷走神经，使心率减慢，血压下降。（二） 去极化型肌松药琥珀胆碱能与运动终板后膜上的N2受体结合，激动受体，使终板产生与Ach相似而持久的去极化，导致终板对Ach反应降低，引起骨骼肌松弛。肌松作用两时相：相阻断（去极化）相阻断(脱敏)特点：由于肌纤维去极化时间的差异，药后常出现短时肌束颤动；连续用药可产生快速耐药性；抗胆碱酯酶药不能拮抗其肌松作用；治疗量无神经阻断

15、作用临床应用（虎） 起效快，维持时间短，剂量易控制。肌松顺序：颈肩胛-四肢。其中颈部和四肢肌肉所受影响最大。由于作用时间短，对喉肌的麻痹作用强，适用于气管内插管，气管镜和食管镜等需短时肌松作用的操作。不良反应：窒息、高血钾、升高眼内压、心血管反应，其他。十八章 作用于肾上腺素受体的药物第一节 肾上腺素受体激动药 具-苯乙胺的基本结构，又称拟交感胺类药，拟肾上腺素药。儿茶酚胺类：肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺按药物结合受体的特异性分类：受体激动药；受体激动药；受体激动药一、受体激动药（一）12受体激动药去甲肾上腺素NA or NE 静脉滴注给药临床应用：1、抗休克：长时间或大剂

16、量反而加重微循环障碍 2、药物中毒性低血压：如氯丙嗪引起的体位性低血压 3、上消化道出血NA作用于受体，导致小血管（小动脉、小静脉）收缩，BP升高不良反应：局部组织缺血性坏死；极性肾功能衰竭；停药后的血压下降间羟胺（二）1受体激动药-去氧肾上腺素，无受体作用。温和持久收缩血管，升高血压，能收缩肾血管，明显降低肾血流量，较少用于休克。甲氧明（三）2受体激动药可乐定二受体激动药（一） 1 2受体激动药异丙肾上腺素体内过程：口服无效，口服后再肠粘膜与H2SO4结合而失活，舌下含服能经口腔粘膜吸收，反复用药后药效降低药理作用：异丙肾上腺素激动1 2受体，对受体几乎无作用。心脏;激动心脏1受体，加快心率

17、，加速传导，增强心肌收缩力，增加心输出量和心肌耗氧量，其作用比NA/AD强。过量引起心律失常血管 激动2受体，舒张血管，也使冠状动脉舒张，增加血流量；血压：治疗剂量时由于激动1受体，增加心输出量，升高输出压；激动2受体，血管舒张，舒张压下降，脉压差明显增大。大剂量时，静脉强烈舒张，有效血容量下降，回心血量减少，使心输出量明显减少，导致血压下降支气管;激动支气管平滑肌2受体，松弛支气管平滑肌，不能消除支气管粘膜水肿。临床应用：支气管哮喘房室传导阻滞心脏骤停感染性休克 不良反应：心悸、头痛和皮肤潮红（二） 1受体激动药 多巴酚丁胺-口服无效，需静脉给药，房颤者禁止使用。 普瑞特罗 （三）2受体激动

18、药 主要用于治疗哮喘 丁胺醇 沙丁胺醇（舒喘灵）三受体激动药 肾上腺素（AD ） 滴注、肌肉注射药理作用心脏:兴奋心脏1，使心脏兴奋,收缩力、传导、自律性都增强，心排出量、耗氧量均增加，可提高心肌代谢率和兴奋性。易引起心律失常！ 血管：激动血管受体，使皮肤、粘膜、内脏血管显著收缩；激动2受体，使冠脉和骨胳肌血管舒张。 血压：小剂量和治疗量使收缩压升高，舒张压不变或下降，脉压增大，大剂量使收缩压和舒张压均升高。平滑肌：激动支气管平滑肌的2受体，舒张支气管平滑肌，尤其对处于痉挛状态的支气管平滑肌，解痉作用更明显。AD尚能激动支气管粘膜的受体，使之收缩，有利于消除哮喘时的粘膜水肿。此外，AD尚可作用

19、于支气管粘膜层和粘膜下层肥大细胞上的2受体，抑制抗原引起的肥大细胞释放组胺和其他过敏性物质。代谢：激动和受体，使糖原和脂肪分解，血糖和游离脂肪酸增加，细胞耗氧量增加。临床应用：1、心脏骤停溺水、麻醉意外、药物中毒、传染病电击：应先除颤，再用肾上腺素 2、支气管哮喘 3、过敏性休克（ 是治疗药物及异性蛋白等引起过敏性休克的首选药。当过敏性休克发生时，释放过敏介质，引起血管扩张，毛细血管通透性增加，血压下降；支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，呼吸困难 ） 4 与局麻药配伍延缓局麻药 吸收 延长局麻时间减少麻药吸收-减少中毒反应止血麻黄碱(ephedrine)与肾上腺素比较其特点是：作用机制除直接激动和受

20、体外，还能促进NA能神经末稍释放递质。药理作用：与肾上腺素相似但较弱，持久，性质稳定，口服有效。中枢兴奋作用明显；易产生快速耐受性；代谢的影响微弱。临床应用：低血压状态、哮喘预防和轻症治疗、鼻塞等！不宜在晚饭后服用。多巴胺（dopamine DA）合成NA的前体物，药用品为人工合成 属儿茶酚胺，口服肝代谢，体内经MAO、COMT代谢，只iv滴注，不通过血脑屏障。其作用除与剂量或浓度有关外，还取决于靶器官中各受体亚型的分布和药物受体选择性作用机制：激动1 1及DA受体： 1大剂量激动1受体，皮肤、粘膜血管收缩，BP升高，其作用比NA弱，也不引起局部组织缺血坏死。 2、激动1受体，心收缩力增强，心

21、输出量增加，对心率影响较小，与AD、ISO比较少引起心律失常。 3、小剂量激动D1受体肾、肠系膜及冠状血管扩张，由于DA激动D1受体而激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量增加而引起血管扩张。肾血管扩张，血流量增加，肾小球虑过增加，尿量增加，肾功能改善。激动肾小管D1受体，排Na+利尿可增加收缩压，舒张压基本不变，脉压差变大。临床应用 1各种休克：感染中毒性、心源性、出血性休克2急性肾衰:与利尿药合用3急性心功能不全不良反应恶心、呕吐、心动过速、心律失常、肾血管收缩肾功能下降 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药(adrenoceptorblocking drugs)：能阻断肾上腺素受体从而拮

22、抗去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药的作用。分类： 肾上腺素受体阻断药 肾上腺素受体阻断药一受体阻断药非选择性酚妥拉明（短效）酚苄明（长效）选择性哌唑嗪（a）育亨宾（a）a受体阻断药能选择性地与a受体结合，它们主要的药理作用是拮抗去甲肾上腺素和肾上腺素的升压作用，并将Adr的升压作用翻转为降压作用，此现象称为“肾上腺素作用的翻转”。这是因为a受体阻断药阻断与血管收缩有关的受体，但不影响与血管舒张有关的受体。酚妥拉明(phentolamine)(短效类)作用机制：阻断1和2受体药理作用：(1)舒张血管：能阻断血管1受体及直接舒张血管平滑肌，使小动脉和小静脉扩张，血压下降，肺动脉压下降更为

23、明显。(2)兴奋心脏：由于血管舒张、血压下降而反射性引起心脏兴奋；阻断突触前膜2受体，促进释放NA，激动心脏1受体临床应用：(1)外周血管痉挛性疾病(2)嗜铬细胞瘤的诊断和治疗(3)休克：心搏出量增加，血管舒张，外周阻力降低，并降低肺循环阻力，防止肺水肿的发生，改善微循环。(4)心肌梗塞和心衰：降低外周阻力和心脏后负荷(5)静滴NA外漏酚苄明作用机制：阻断受体药理作用：舒张血管,作用强大持久临床应用：(1)外周血管痉挛性疾病(2)嗜铬细胞瘤的治疗(3)休克1受体阻断剂哌唑嗪( 扩血管、降压)2受体阻断剂育亨宾(萎必治受体阻断药受体阻断药选择性地和受体受体结合，竞争地阻断神经递质或受体激动药与受体结合，从而拮抗受体激动后所产生的一系列药理效应。据药物对12受体的选择性，可将受体阻断药分为两大类非选择性受体阻断药（普萘洛尔、吲哚洛尔）；择性1受体阻断药（阿替洛尔）受体阻断剂药理作用 阻断心脏1受体，使心率减慢，心收