第21章内科系统疾病的神经系统并发症

1、第二十一章 内科系统疾病的神经系统并发症概 述 当身体其他系统、器官发生局部病理变化时，神经系统也会受到影响。许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较为常见的有各种原因的心脏和肺部疾病等导致缺血、缺氧性神经病变；肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓病、周围神经病；肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病；血液系统疾病导致的神经病变；胶原病引起的神经系统损害；代谢性疾病、肿瘤等也可引起神经系统损伤。由于篇幅所限，这里只选择一些临床常见的伴有神经系统症状的内科疾病加以论述。第一节糖尿病神经系统并发症 随着人们生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病(diabetes)在全球范围内呈逐年增长趋势，特别是在发展中国

2、家，和高血压一样已经成为危害人类健康和生活质量的主要疾病。糖尿病在我国增长迅速，患病率由1980年的1左右，上升到1996年的321，其中40岁以上患病率为715，另有814的糖耐量异常。目前我国患糖尿病和糖耐量降低者约5000万7000万人，其中9095为型糖尿病。随着医疗条件改善和新药的应用，某些糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷以及严重感染等已经明显减少，同时糖尿病患者生存期明显延长，随之而来的慢性并发症越来越多见，例如糖尿病性肾病、糖尿病性心脏病、糖尿病足及糖尿病神经系统损害等。过去糖尿病神经系统并发症仅为5，随着对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段(如CT、MRI、

3、 SPECT、PET、肌电图及神经肌肉活检等)的普遍应用，、糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达50以上，成为糖尿病最常见的并发症。许多糖尿病患者缺少“三多一少”的典型临床症状，常以神经系统病变为主诉，例如先以脑血管病、多发性周围神经病等就诊，在检查中才发现患有糖尿病。 【发病机制和病理改变】 糖尿病引起的神经系统损伤复杂多样，可侵及脑、脊髓和周围神经，其机制也较复杂。虽经过多年研究，仍难以用单一学说解释全部发病机制。目前认为主要有以下学说： 1糖代谢异常包括非酶促蛋白质糖基化和多元醇、肌醇代谢异常。蛋白质的非酶糖基化是糖的醛基或酮基与蛋白质中赖氨酸或羟赖氨酸的氨基结合形成糖基化蛋白质的反应

4、过程。高血糖可致半衰期较长的蛋白质普遍糖基化，神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增加，破坏髓鞘，严重的也可导致轴索结构和功能异常。非酶蛋白的糖基化还可影响一些基质蛋白对周围神经纤维的营养作用。另外，持续高血糖可使多元醇通路活性增强，葡萄糖在神经细胞外的浓度增加，经醛糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖，而神经组织内缺少果糖激酶，使生成过多的果糖不能分解，因此山梨醇和果糖大量沉积，导致神经纤维内渗透压增高，进而引起神经纤维水肿、变性、坏死。肌醇是合成磷酸肌醇的底物，而磷酸肌醇不仅能影响Na+一KLATP酶活性，而且还是细胞跨膜信息传递的重要物质。葡萄糖与肌醇结构非常相似，可竞争抑制神经组织摄取肌醇，

5、导致神经组织内肌醇减少，使磷酸肌醇合成减少，同时伴有Na+一KT_ATP酶活性下降，破坏神经纤维结构和功能。醐麴麟麟黼麟黧 嘲秘冀精瓣瓣羹囊鎏麓一繁熬i 2神经低灌注糖尿病引起的血管病变，主要包括大血管和微血管病变。大血管病变可促进动脉硬化，是脑卒中主要危险因素。微血管病变主要是毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起神经低灌注。糖尿病患者的神经组织活检发现，随着神经病变的加重，微血管结构改变也加重，如基底膜增厚、内皮细胞增生、动静脉吻合减少，此种改变在给予血管扩张剂治疗后得到改善。除此之外，血管活性因子，如一氧化氮(No)被认为是连接糖尿病神经病变血管学

6、说和代谢学说的桥梁，NO降低可使神经血流量下降。因此认为神经低灌注是引起糖尿病神经病变的一个重要因素。 3神经营养因子胰岛素样生长因子(insulin-like growth factors，IGFs)具有促进神经生长和修复作用。对于某些糖尿病患者，由于胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs作用降低，使其对神经营养支持作用减少，发生糖尿病性神经病变，此改变与高血糖无直接关系，但可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。神经生长因子(nerve growth factor， NGF)是神经营养因子家族中发现最早的、研究最多的营养因子，主要存在于交感神经元和部分感觉神经元分布的区域内，对这些神经起营养支持作用。

7、糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。另外，NGF与胰岛素在结构和功能上相似，有些糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应，使NGF减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。 4自身免疫因素在糖尿病神经病患者血清中可以查到抗磷脂抗体，此种抗体可以与神经组织的磷脂发生免疫反应，不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍。对糖尿病性神经病变患者的腓肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有IgG、IgM和补体C3沉积，其发生机制可能与高血糖引起的神经血管屏障破坏有关，而胰岛素抗体对NGF作用也属于自身免疫反应。 5炎症反应研究发现，糖尿

8、病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子一1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。 6遗传因素有些糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，如有些患者糖尿病较重、病程也较长，但神经病变不明显，而有些患者糖尿病很轻，或糖尿病早期，甚至是亚临床糖尿病或仅有糖耐量下降即有糖尿病性神经病变，这可能与个体的遗传易感性有关。目前发现有几种基因，其中醛糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。 7其他因素蛋白激酶c、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变。氨基己

9、糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N一乙酰基一 L厂肉毒素减少、Na+泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。 【糖尿病神经系统病变分类】 见表211。表21-1 糖尿病神经系统病变分类譬纛鬻鞭瓣蠢麟黧麟黧簇黛黧鬻黧辫辫鬻紫 2神经低灌注糖尿病引起的血管病变，主要包括大血管和微血管病变。大血管病变可促进动脉硬化，是脑卒中主要危险因素。微血管病变主要是毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起神经低灌注。糖尿病患者的神经组织活检发现，随着神经病变的加重，微血管结构改变也加重，如基底膜增厚、内皮细胞增生、动静脉吻合减少，此种改变在给予血管扩张剂治疗

10、后得到改善。除此之外，血管活性因子，如一氧化氮(No)被认为是连接糖尿病神经病变血管学说和代谢学说的桥梁，NO降低可使神经血流量下降。因此认为神经低灌注是引起糖尿病神经病变的一个重要因素。 3神经营养因子胰岛素样生长因子(insulin-like growth factors，IGFs)具有促进神经生长和修复作用。对于某些糖尿病患者，由于胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs作用降低，使其对神经营养支持作用减少，发生糖尿病性神经病变，此改变与高血糖无直接关系，但可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。神经生长因子(nerve growth factor， NGF)是神经营养因子家族中发现最早的、研究最多的

11、营养因子，主要存在于交感神经元和部分感觉神经元分布的区域内，对这些神经起营养支持作用。糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。另外，NGF与胰岛素在结构和功能上相似，有些糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应，使NGF减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。 4自身免疫因素在糖尿病神经病患者血清中可以查到抗磷脂抗体，此种抗体可以与神经组织的磷脂发生免疫反应，不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍。对糖尿病性神经病变患者的腓肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有IgG、IgM和补体C3沉积，其发生机制可能与高血糖引起的神经血

12、管屏障破坏有关，而胰岛素抗体对NGF作用也属于自身免疫反应。 5炎症反应研究发现，糖尿病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子一1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。 6遗传因素有些糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，如有些患者糖尿病较重、病程也较长，但神经病变不明显，而有些患者糖尿病很轻，或糖尿病早期，甚至是亚临床糖尿病或仅有糖耐量下降即有糖尿病性神经病变，这可能与个体的遗传易感性有关。目前发现有几种基因，其中醛糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。 7其

13、他因素蛋白激酶c、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变。氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N一乙酰基一 I，肉毒素减少、Na+泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。 【糖尿病神经系统病变分类】 见表211。表211 糖尿病神经系统病变分类睹尿病性脑血管病(diabetic cerebrovascular diseases)糖尿病腔隙性脑梗(diabetic cerebral lacunar)糖尿病多发性脑梗死(diabetic multiple cerebral infarction)睹尿病性脊髓病(diabetic myelopathy)脊前动脉

14、综合征(anterior spinal artery syndrome)糖尿病性肌萎缩(diabetic amyotrophy)糖尿病性假性脊髓痨(diabetic pseudomyelanalosis)jii慧鬻黧鬻鬻赫黧囊蠢麓辩麓赫赫ij j箩糖尿病性周围神经病(diabetic neuropathy) 糖尿病性脑神经病(diabetlc cranial neuropathy)(包括单脑神经病或多脑神经病) 糖尿病性脊神经病(diabetic spinal neuropathy) 感觉运动神经病(sensorimotor polyneuropathy) 对称性多发性末梢神经病(distal

15、 symmetric polynetaropathy) 局灶性神经病(focal neuropathy， 糖尿病性单神经病(diabetic mononeuropathv) 糖尿病性多发单神经病(diabetic mononeuropathy multiplex) 糖尿病性自主神经病(diabetic autonomic neuropathv) 低血糖性意识障碍(hypoglycemic unawareness) 。 瞳孔异常(abnormal pupillary function) 心血管自主神经病(cardiovascular autonomic neuropathy) 血管运动神经病(v

16、asomotor neuropathv) 汗腺运动神经病(sudomotor neuropathy) 胃肠自主神经病(gastrointestinaI autonomic neuropathy) 胃张力缺乏(gastric atony) 糖尿病性腹泻或便秘(diabetic diarrhea or constipation) 排空时间延长(fecal incontinence) 泌尿生殖自主神经病(genitourinary autonomic neuropathy) 膀胱功能障碍(bladder dysfunction) 性功能障碍(sexual dysfunction) 【诊燧行】 根据上

17、述分类和相应的临床表现，结合血糖升高或糖耐量降低等诊断不难。脑血管病需进行头部cT、MRI检查；脊髓血管病多数可通过MRI检出；周围神经病需进行神经电生理检查，必要时行神经活检帮助诊断。具体辅助检查在下文叙述。 【治疗】 首要的是将血糖控制在理想范围内(详见内科学)，包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等，但一定注意避免治疗中低血糖的发生。其次，由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主，故B族维生素的使用非常重要。同时可以应用一些改善循环的药物和神经营养药物。如合并脑血管病，应该按照脑血管病的治疗原则处理。治疗同时应注意血脂的控制，因为在有糖尿病的情况下，高血脂使动脉硬化加重，从而加重脑血管的狭窄

18、及增加缺血性脑血管病的发生。一般应将低密度脂蛋白(LDHC)控制在1031TlmolL以下。其他治疗见相关章节。 糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病一章，下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以详述。一、糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病(diabetic p01yneuropathy)是最常见的糖尿病神经系统并发症，25岁以上的糖尿病患者中患病率为40，全称为对称性多发性末梢神经病(dist。1 symmetric neuropathy)。病变主要累及双侧末梢神经，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。 【临床表现】 对称性多发性末梢神经病(distal symme

19、tric polynetaropathy) 局灶性神经病(focal neuropathy) 糖尿病性单神经病(diabetic mononeuropathy) 糖尿病性多发单神经病(diabetic mononeuropathy multiplex)糖尿病性自主神经病(diabetic autonomic neuropathy)低血糖性意识障碍(hypoglycemic unawareness)瞳孑L异常(abnormal pupillary function)心血管自主神经病(cardiovascular autonomic neuropathy)血管运动神经病(vasomotor neu

20、ropathy)汗腺运动神经病(sudomotor neuropathy)胃肠自主神经病(gastrointestinal autonomic neuropathy) 胃张力缺乏(gastric atony) 糖尿病性腹泻或便秘(diabetic diarrhea or constipation) 排空时间延长(fecal incontinence)泌尿生殖自主神经病(genitourinary autonomic neuropathy) 膀胱功能障碍(bladder dysfunction) 性功能障碍(sexual dysfunction) 【诊断】 根据上述分类和相应的临床表现，结合血糖

21、升高或糖耐量降低等诊断不难。脑血管病需进行头部CT、MRI检查；脊髓血管病多数可通过MRI检出；周围神经病需进行神经电生理检查，必要时行神经活检帮助诊断。具体辅助检查在下文叙述。 【治疗】 首要的是将血糖控制在理想范围内(详见内科学)，包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等，但一定注意避免治疗中低血糖的发生。其次，由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主，故B族维生素的使用非常重要。同时可以应用一些改善循环的药物和神经营养药物。如合并脑血管病，应该按照脑血管病的治疗原则处理。治疗同时应注意血脂的控制，因为在有糖尿病的情况下，高血脂使动脉硬化加重，从而加重脑血管的狭窄及增加缺血性脑血管病的发生。一般

22、应将低密度脂蛋白(LDHC)控制在103mmolI。以下。其他治疗见相关章节。 糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病一章，下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以详述。一、糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病(diabetic polyneuropathy)是最常见的糖尿病神经系统并发症，25岁以上的糖尿病患者中患病率为40，全称为对称性多发性末梢神经病(distal symmetric neuropathy)。病变主要累及双侧末梢神经，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。 【临床表现】血管运动神经病(vasomotor neuropathy)汗腺运动神经病(sudr

23、neuropathy)胃肠自主神经病(gastrointestinal autonomic neuropathy)胃张力缺ff_(gastric atony)糖尿病性腹泻或便(diabetic diarrhea or consti阳tion)排空时间延长(fecal incontinence)泌尿生殖自主神经病(genitourinary autonomic neuropathy)膀胱功能障i(bladder dysfunction)性功能障碍(sexual dysfuncton) 【诊断】 、 根据上述分类和相应的临床表现，结合血糖升高或糖耐量降低等诊断不难。脑血管病需进行头部CT、MRI检

24、查；脊髓血管病多数可通过MRI检出；周围神经病需进行神经电生理检查，必要时行神经活检帮助诊断。具体辅助检查在下文叙述。 【治疗】 首要的是将血糖控制在理想范围内(详见内科学)，包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等，但一定注意避免治疗中低血糖的发生。其次，由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主，故B族维生素的使用非常重要。同时可以应用一些改善循环的药物和神经营养药物。如合并脑血管病，应该按照脑血管病的治疗原则处理。治疗同时应注意血脂的控制，因为在有糖尿病的情况下，高血脂使动脉硬化加重，从而加重脑血管的狭窄及增加缺血性脑血管病的发生。一般应将低密度脂蛋白(LDH-C)控制在103retoolL以下

25、。其他治疗见相关章节。 糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病一章，下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以详述。一、糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病(diabetic polyneuropathy)是最常见的糖尿病神经系统并发症，25岁以上的糖尿病患者中患病率为40，全称为对称性多发性末梢神经病(distal symmetric neuropathy)。病变主要累及双侧末梢神经，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。 【临床表现】2神经低灌注糖尿病引起的血管病变，主要包括大血管和微血管病变。大血管病变可促进动脉硬化，是脑卒中主要危险因素。微血管病变主要是毛细血管基底膜

26、增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起神经低灌注。糖尿病患者的神经组织活检发现，随着神经病变的加重，微血管结构改变也加重，如基底膜增厚、内皮细胞增生、动静脉吻合减少，此种改变在给予血管扩张剂治疗后得到改善。除此之外，血管活性因子，如一氧化氮(No)被认为是连接糖尿病神经病变血管学说和代谢学说的桥梁，NO降低可使神经血流量下降。因此认为神经低灌注是引起糖尿病神经病变的一个重要因素。 3神经营养因子胰岛素样生长因子(insulin-like growth factors，IGFs)具有促进神经生长和修复作用。对于某些糖尿病患者，由于胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs作用降低，

27、使其对神经营养支持作用减少，发生糖尿病性神经病变，此改变与高血糖无直接关系，但可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。神经生长因子(nerve growth factor， NGF)是神经营养因子家族中发现最早的、研究最多的营养因子，主要存在于交感神经元和部分感觉神经元分布的区域内，对这些神经起营养支持作用。糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。另外，NGF与胰岛素在结构和功能上相似，有些糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应，使NGF减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。 4自身免疫因素在糖尿病神经病患者血清中可以查到抗磷脂抗体，此种抗体可以与神经组织的磷脂

28、发生免疫反应，不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍。对糖尿病性神经病变患者的腓肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有IgG、IgM和补体C3沉积，其发生机制可能与高血糖引起的神经血管屏障破坏有关，而胰岛素抗体对NGF作用也属于自身免疫反应。 5炎症反应研究发现，糖尿病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子一1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。 6遗传因素有些糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，如有些患者糖尿病较重、病程也较长，但神经病变不明显，而有些患者糖尿病很轻，或糖

29、尿病早期，甚至是亚临床糖尿病或仅有糖耐量下降即有糖尿病性神经病变，这可能与个体的遗传易感性有关。目前发现有几种基因，其中醛糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。 7其他因素蛋白激酶c、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变。氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N一乙酰基一 l，肉毒素减少、Na+泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。 【糖尿病神经系统病变分类】 见表2卜1。表211 糖尿病神经系统病变分类糖尿病性脑血管病(diabetic cerebrovascular diseases)糖尿病腔隙

30、性脑梗g(diabetic cerebral lacunar)糖尿病多发性脑梗死(diabetic multiple cerebral infarction)糖尿病性脊髓病(diabetic myelopathy) 脊前动脉综合征(anterior spinal artery syndrome) 糖尿病性肌萎缩(diabetic amyotrophy) 糖尿病性假性脊髓痨(diabetic pseudomyelanalosis)0j内科系统疾病的神经系统并发症色粤 续表 糖尿病性周围神经病(diabetic neuropathy)糖尿病性脑神经病(diabetic cranial neurop

31、athy)(包括单脑神经病或多脑神经病)糖尿病性脊神经病(diabetic spinal neuropathy) 感觉运动神经病(sensorimotor polyneuropathy) 对称性多发性末梢神经病(distal symmetric polynehropathy) 局灶性神经病(focal neuropathy) 糖尿病性单神经病(diabetic mononeuropathy) 糖尿病性多发单神经病(diabetic mononeuropathy multiplex)糖尿病性自主神经病(diabetic autonomic neuropathy) 低血糖性意识障碍(hypogly

32、cemic unawareness) 瞳孑L异常(abnormaI pup-llary function) 心血管自主神经病(cardiovascular autonomic neuropathy) 血管运动神经病(vasomotor neuropathy) 汗腺运动神经病(sudomotor neuropathy) 胃肠自主神经病(gastrointestinaI autonomic neuropathy) 胃张力缺乏(gastric atony) 糖尿病性腹泻或便秘(diabetic dlarrhea or constipation) 排空时间延长(fecal Incontinence)

33、泌尿生殖自主神经病(genitourinary autonomic neuropathy) 膀胱功能障碍(bladder dysfunction) 性功能障碍(sexual dysfunction) 【诊断】 根据上述分类和相应的临床表现，结合血糖升高或糖耐量降低等诊断不难。脑血管病需进行头部CT、MRI检查；脊髓血管病多数可通过MRI检出；周围神经病需进行神经电生理检查，必要时行神经活检帮助诊断。具体辅助检查在下文叙述。 【治疗】 首要的是将血糖控制在理想范围内(详见内科学)，包括控制饮食、口服降糖药、使用胰岛素等，但一定注意避免治疗中低血糖的发生。其次，由于糖尿病性神经病变多以髓鞘改变为主

34、，故B族维生素的使用非常重要。同时可以应用一些改善循环的药物和神经营养药物。如合并脑血管病，应该按照脑血管病的治疗原则处理。治疗同时应注意血脂的控制，因为在有糖尿病的情况下，高血脂使动脉硬化加重，从而加重脑血管的狭窄及增加缺血性脑血管病的发生。一般应将低密度脂蛋白(LDHC)控制在103mmolL以下。其他治疗见相关章节。糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病一章，下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以详述。一、糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病(diabetic polyneuropathy)是最常见的糖尿病神经系统并发症，25岁以上的糖尿病患者中患病率为40，全称为对称性多发性

35、末梢神经病(distal symmetric neuropathy)。病变主要累及双侧末梢神经，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。 【临床表现】 1慢性起病，逐渐进展。 2感觉症状通常自下肢远端开始，主要表现为肢体远端疼痛、烧灼感、针刺感及寒冷感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。还可以出现对称性麻木、蚁走、烧灼感等感觉障碍，活动后可好转，可有手套一袜套状感觉减退或过敏。 3自主神经症状较为突出。由于交感缩血管功能减退，易发生体位性低血压(pos tural hypotension)。同时由于神经营养障碍出现皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂，指趾甲脆弱、不平，严重者出现顽固性趾

36、端溃疡、坏疽难以愈合，而且容易感染。其他自主神经症状还有瞳孔反射异常和汗液分泌障碍，表现为瞳孔缩小，对光反射迟钝，四肢少汗或无汗等。 4肢体无力较轻或无，但查体时可见腱反射减弱或消失，一般无肌萎缩。 5不典型的多发性神经病症状可以从一侧开始发展到另一侧，主观感觉明显而客观体征不明显；有些患者神经症状明显但无明显糖尿病症状，甚至空腹血糖正常，只有在做糖耐量实验后才发现糖尿病，这些患者需要通过神经传导速度检测才能明确诊断。 【诊断与鉴别诊断】 诊断主要依靠以感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症状和体征，加上血糖增高、糖化血红蛋白增高或有糖耐量异常，肌电图显示神经传导速度减慢为主，也可以出现

37、轴索改变。虽然目前农药、一些易引起周围神经病的药品、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病已经减少，但仍然需要询问在发病的近期内是否使用过这些药物或接触过上述毒性物质，特别要注意一些长期服用中药的患者也易患此病。此外还应注意与癌性周围神经病、亚急性联合变性、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病及遗传性周围神经病鉴别。值得一提的是，有些年轻的糖尿病周围神经病患者应与晚发的遗传性周围神经病，特别是遗传性运动感觉性神经病的I型和型鉴别。后者发病年龄较晚，而且有些患者合并糖尿病，其运动神经也同样受累并可以出现肌肉萎缩，检查有周围神经粗大，家族遗传史、神经活检、基因检测等可资鉴别。 【治疗】 以

38、控制血糖、改善血液循环、加强神经营养治疗为主，给予维生素B，、B6、B叭 ATP等药物。也有人认为神经节苷脂一1(GMl)能促进周围神经再生，可以使用。自发性疼痛可给予卡马西平、苯妥英钠，情绪不稳可用抗焦虑和抗抑郁药物。自主神经症状治疗比较困难，可对症治疗。 【预后】糖尿病性周围神经病治疗效果不佳，有些患者可发展成厌食、体重下降、抑郁及焦虑，甚至恶病质状态。有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症。二、糖尿病性单神经病 糖尿病性单神经病(diabetic mononeuropathy)是指单个神经受累，可以侵犯脑神经，也可以侵犯脊神经，如果侵犯两个以上神经称为多发性单神经病。脑神经

39、主要以展神经、滑车神经、动眼神经和面神经常见。脊神经常侵犯尺神经、正中神经、桡神经、腋神经、股神经、腓神经，少数可侵及膈神经和闭孔神经。 【临床表现】 糖尿病性单神经病不像多发性神经病那样发病缓慢，由于单神经病的原因主要是血液循环障碍所致，髓鞘的损害较轴索病变严重，故往往以急性或亚急性发病居多，感觉、运动神经均受侵犯。临床表现为受损神经相应区域的感觉、运动障碍，肌电图检查感觉、运动神经均有改变，以传导速度减慢为主。病程可持续数周到数月，直到侧支循环建立才得麓藜麟蒸纂藜黼鬻麓黼攀以痊愈，但也有些患者经治疗毫无改善。治疗与多发性周围神经病相同。三、糖尿病性自主神经病 有80的糖尿病患者有不同程度的

40、自主神经受损，可以发生在糖尿病的任何时期，但最易发生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。交感神经和副交感神经，有髓纤维和无髓纤维均可受累。影响到心脏、血管及汗腺自主神经时出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定，表现为四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥。有15的糖尿病患者合并有体位性低血压，表现为头晕、站立不稳，甚至发生晕厥，特别是体位突然变化时症状更加明显，站立和卧位的收缩压相差30mmHg以上，并伴有心动过速。影响到瞳孔导致瞳孔对光反应迟钝称为糖尿病性异常瞳孑L(diabetic abnormal pupillary function)，也可有低血糖性意识障碍(hypoglycemic una

41、wareness)。 较常见的糖尿病性自主神经病(diabetic autonomic neuropathy)有： 1糖尿病性胃肠自主神经病(diabetic gastrointestinal autonomic neuropathy) 糖尿病常引起胃、肠自主神经损害，导致胃、肠功能紊乱，包括食道蠕动减慢、胃张力降低、排空时间延长、胃酸减少、胆囊功能障碍、腹泻、脂肪泻、便秘等。所以糖尿病患者常常主诉腹胀、消化不良、不明原因腹泻等，也可出现“五更泻，和便秘。 2糖尿病性膀胱功能障碍(diabetic bladder dysfunction) 约13的糖尿病患者合并有膀胱功能障碍，出现排尿困难，膀

42、胱容量增大，称为低张力性大容量膀胱。由于膀胱内长时间有残余尿，因此常发生尿路感染，经检查证实为神经源性膀胱。3糖尿病性性功能障碍(diabetic sexual dysfunction) 男性糖尿病患者有接近半数出现阳痿，其原因可能是由于骶部副交感神经受损所致，阳痿可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现。40岁以下的女性患者38出现月经紊乱，此外还可以出现性冷淡和会阴部瘙痒。 四、糖尿病性脊髓病 糖尿病性脊髓病(diabetic myelopathy)是糖尿病少见的并发症，主要包括：脊前动脉综合征(anterior spinal artery syndrome)、糖尿病性肌萎缩(diabetic

43、amyotrophy)和糖尿病性假性脊髓痨(diabetic pseudomyelanalosis)。 1-糖尿病性肌萎缩比较少见，约占糖尿病的018，主要见于型糖尿病。发病机制主要有代谢紊乱学说、血液循环障碍及免疫学说。病理改变主要是运动神经节段性脱髓鞘，较重者可有轴索变性。多见于中、老年患者，年轻患者较少。多为亚急性起病，也司以急性起病或隐匿起病。主要累及骨盆带肌，特别是股四头肌，可以单侧，也可以双侧或不对称，肩胛带肌很少受累，延髓支配的肌肉一般不受累，故以典型的骨盆带肌肉萎缩、无力起病，但肌萎缩与肌无力不平行，往往肌萎缩明显，而肌无力非常轻微。重者起立、行走、上楼梯困难，可有肌肉束颤，无

44、感觉障碍。常常是膝反射减弱或消失，而踝反射相对正常。肌电图显示以支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性损害。 2糖尿病性假性脊髓痨是脊髓的后根和后索受累引起的。临床表现为深感觉障碍、感觉性共济失调，患者步态不稳、步态蹒跚、夜间行走困难、走路踩棉花感，闭目难立征阳性。 以上治疗均以治疗糖尿病为主，辅以B族维生素治疗。第二节 系统性红斑狼疮的神经系统表现 系统性红斑狼疮(systemtc lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身各系统的常见自身免疫病，是由于遗传、内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。中国人发病率约为21410万，其中90以上是女性患者。临

45、床表现多种多样，除了有关节、皮肤、肾脏、心脏、浆膜及血管等受累外，约有半数患者出现不同程度的神经精神症状，可表现为头痛、癫痫、精神障碍、认知障碍、脑血管病、狼疮脑病、无菌性脑膜炎、运动障碍、脊髓病及周围神经病等。 【发病机制】 SLE导致的神经损伤其发病机制较为复杂。首先，不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，而且有家族发病集中趋势，第一代亲属中发病率为35，以同胞姐妹和单卵双胎发病更多。其次，许多学者认为病毒感染与SLE相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在SLE患者体内分离出这些病毒。SLE女性患者明显多于男性患者，

46、又多为育龄妇女，妊娠和分娩可以加重或诱发SLE发病，这可能与内分泌有关。紫外线照射损伤皮肤可使皮肤细胞核内DNA成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生炎症反应。有些药物可使核蛋白和DNA变性，造成免疫反应，停药后症状也有所好转。目前较为公认的机制是免疫介导损伤。免疫介导SLE神经损伤的主要机制有： 1抗体直接损伤神经 在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体，这些抗体可以直接杀伤神经组织。但是有些患者的短暂性和慢性神经症状用抗体直接杀伤神经细胞无法解释，可能存在神经细胞表面的膜蛋白抗体，这些抗体只是影响了细胞功能，而没有使神经细胞溶解坏死，因而在

47、临床上引起精神症状和癫痫发作。影像学也支持这种假设，例如狼疮脑病、狼疮性舞蹈病等，在 MRI和CT上没有见到病灶；狼疮性舞蹈病患者在PET检查时也没发现低代谢区。 2抗体对脑血管损伤在该病患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，此抗体造成内皮损伤，进一步导致血小板黏附、聚集形成血栓。抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，使单核细胞浸润于血管壁内，破坏血管壁和促进动脉硬化形成。 3抗体对凝血系统的影响 抗磷脂抗体表面带有正电荷，与带有负电荷的磷脂结合影响凝血机制；也可以通过pz一糖蛋白I发挥促血栓形成的作用；还可以与磷脂竞争性结合，延长了磷脂依赖的凝血过程，如X因子的激活和凝血酶原向凝血酶的转化。

48、4抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤抗原一抗体复合物对脉络膜和血脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织。 【病理改变】 SLE神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统。脑损害可以弥漫全脑，主要有新旧不一的微梗死、出血，也可有大面积脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，但比较少见。脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可以出现透明样变、血管内皮增生，也可出现血管炎性改变。白质还可以出现脱髓鞘改变。周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主，神经上的小血管病变也可导致轴索改变。 【临床表现】 SLE是一种全身性慢性疾病，可累及多个器官，症状可反复出现，缓解期可达数年，但往往因感染、劳累、受凉、日光曝晒、情绪激动

49、、精神紧张等诱发。神经症状可以出现在SLE诊断之前，也可以出现在SLE的各个时期。常见的神经精神症状有： 1头痛头痛是SLE神经系统最常见的症状，大约在3270之间。主要表现是偏头痛，其次是紧张性头痛。偏头痛包括有先兆的偏头痛和无先兆的偏头痛，可以在SLE诊断之现前单独出现。糖皮质激素治疗可以缓解。 2癫痫是另一常见的症状，约占1737。发作形式可以有全身强直一阵挛发作、单纯部分生发作、复杂部分性发作、癫痫持续状态、反射性癫痫、精神运动性发作等。约麟纂i鞲秘鞭獭麓麟羚510为SLE的首发症状，因此常被误诊为原发性癫痫。癫痫发作可以出现在疾病的早期，但最常见于SLE的晚期，过去认为SLE患者出现

50、癫痫即为SLE的晚期。近来报道不少患者应用抗癫痫药物后效果很好，因此SLE患者出现癫痫并非意味着疾病的晚期。 3脑血管病也是SLE常见的神经症状，约占315，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，病变可累及大脑、小脑和脑干。原因可以是脑血管本身病变，也可以是来源于心脏附壁血栓的脱落造成脑栓塞。除此之外，SLE并发的高血压、尿毒症本身也可以引起脑血管病。 4狼疮性脑病不包括由于脑血管病变引起的精神症状，因为狼疮性脑病患者的影像上没有明确的局灶性病变，可能是抗神经细胞膜表面抗体导致的神经功能障碍所致。临床主要表现为胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、痴呆、抑郁等。CSF检查可以出现蛋白、中性粒细胞及

51、淋巴细胞升高。 5无菌性脑膜炎包括急、慢性脑膜炎，常常出现在SLE早期，可以是首发症状，易于复发。表现为头痛、呕吐、颈项强直等。查体有脑膜刺激征。CSF压力可以增高，淋巴细胞增高，但查不到病原菌。激素治疗有效。 6运动障碍主要是狼疮性舞蹈病，偶可见到帕金森综合征。舞蹈病可出现在疾病的任何时期，但在急性发作期多见。30岁以下青年女性多见，多为一过性，少数持续数年。可以是单侧舞蹈，也可以是双侧，复发率大约25。狼疮性舞蹈病影像学无改变，而帕金森综合征可以有影像学改变。用特定的放射性核素进行功能PET和SPECT检测发现，在SLE性帕金森综合征的早期可显示脑内多巴胺转运载体(dopamine tra

52、nsporter，DAT)功能显著降低；n型多巴胺受体活性在早期超敏，而在后期低敏，多巴胺递质合成减少。 7脑神经病变SLE可以出现脑神经损害，主要是视神经，也可累及面神经、三叉神经及后组脑神经。在病变侵及大脑、脑干时，也可同时累及脑神经。 8脊髓病可以作为SLE最初的临床表现，也可发生在疾病不同时期，常是急性或亚急性发病，胸髓受累居多，表现为双下肢无力，甚至完全性截瘫，受损平面以下各种感觉减退和消失、大小便功能障碍等。相应节段的MRI表现出长Tz信号，常伴有水肿，脊髓节段增粗，部分强化，但也有部分患者脊髓MRI检查无异常发现。CSF蛋白和淋巴细胞可以升高。脊髓病变的原因主要是脊髓血管炎，导致

53、脊髓缺血坏死、软化。约25的脊髓病变患者合并视神经改变，易与视神经脊髓炎相混淆。 9周围神经病变较少见，主要是非对称性神经炎。最常见的症状是感觉异常，可有手套一袜套状痛觉减退；其次是感觉性共济失调。也可以累及神经根，表现为急、慢性炎症性脱髓鞘性多发J陛周围神经病，脑脊液蛋白可以升高，有的还可以出现蛋白一细胞分离现象。少数报道也可出现单神经病、多发性单神经病、弥漫性神经病等。 10精神障碍除了狼疮性脑病和脑血管病变可以导致精神障碍外，由于精神和社会压力某些患者还可出现焦虑、抑郁甚至精神分裂。 11认知障碍是常见的临床表现，主要表现为记忆力减退，可以恢复，也可以复发。影像学可有脑梗死和白质疏松改变

54、。 【辅助检查】 与SLE有关的检查参见内科学相关章节，本文主要描述神经系统检查。 1脑脊液大约35压力升高，一般为轻度升高，但也有高达400mmHo以上者；74患者有蛋白升高，多在051292gL之间；18可伴有白细胞轻度升高，每微升几个到几十个，以淋巴细胞升高为主；糖和氯多正常，个别报道糖降低。此外还可查到抗神经元抗体和抗淋巴细胞的IgG抗体，半数患者出现寡克隆带。CSF中C4补体和糖的含量降低常提示活动性狼疮性脑病。酬圈霸黼躺黧黧麟燮豢攀 2血清免疫学检查血清中一些抗体与临床表现有一定的关系，例如抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关，抗核蛋白P抗体与神经症有关，抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊髓

55、炎有关。 3头部CT和MRI MRI比CT阳性率高，但没有特征性，有时难与多发性硬化鉴别，一般可见多发梗死灶、脑出血、脑萎缩、白质疏松及脊髓异常信号等。 4脑电图癫痫患者出现癫痫相关的脑电改变，没有特殊提示SLE的意义。 5肌电图有的累及周围神经患者可出现神经传导速度减慢，个别显示轴索损害的改变。 【诊断与鉴别诊断】 根据典型的SLE表现伴有神经、精神症状不难诊断，但如果SLE本身症状不典型，以及有些神经、精神症状出现在SLE之前者容易误诊。SLE的诊断目前仍采用美国风湿协会(American college of rheumatology，ACR)1982年的诊断标准(参见内科学)。根据青、

56、中年女性起病，伴有皮肤损害、关节疼痛、低热、乏力等症状，伴有神经、精神症状，血沉快、白细胞和血小板降低、蛋白尿或管型尿、抗核抗体阳性等诊断可以确立。但必须除外有明显的动脉硬化及脑血管病其他危险因素所致的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血。还需要除外多发性硬化，因为该病也常见于中、青年女性，临床亦表现为缓解复发的特点，通过影像学难以鉴别，主要通过CSF及血清免疫学等检查加以鉴别。 【治疗与预后】 1一般治疗应尽早诊断、尽早治疗。本病是一种慢性疾病，需要长期随访和咨询，不断调整治疗方案。目前没有很好的根治方法，应向患者讲清楚要树立与疾病长期斗争的信念。尽量避免一些诱发因素，例如尽量避免紫外线照射，避免感染、精神刺激，注意休息，妊娠和生育也会加重病情。慎用普鲁卡因胺、肼苯达嗪等药物，这些药物可能加重 SLE。尤其注意尽量避免应用肾毒性药物。 2神经科治疗主要是对症治疗，例如癫痫可应用抗癫痫药物，高凝状态可应用抗血小板聚集及改善循环药物，周围神经病可用皮质类固醇激素和B族维生素，舞